Kurz vor dem halbjährlichen WHO-Gipfel zur Eindämmung des Tabakkonsums, der zunehmend dazu genutzt wird, Fehlinformationen über Schadensbegrenzung zu verbreiten, haben wir uns mit dem ehemaligen WHO-Direktor für nicht übertragbare Krankheiten, Derek Yach, zusammengesetzt. Derek kann auf eine lange und faszinierende Karriere im Bereich der öffentlichen Gesundheit zurückblicken, weshalb wir diesen Beitrag zu einem Zweiteiler machen.
Sie begannen Ihre Karriere in der südafrikanischen Regierung, als sich das Land im Übergang von der Apartheid zur Demokratie befand. Wie war diese Zeit?
Ich habe während des Höhepunkts der Apartheid Medizin studiert und Politik studiert. Daher sah ich meine Rolle in der Medizin und im öffentlichen Gesundheitswesen darin, die Ungerechtigkeiten der Vergangenheit zu beseitigen und zu versuchen, die Gesundheitsprobleme der Zukunft anzugehen. Obwohl mein Arbeitgeber, der SA Medical Research Council, als konservativ galt, haben wir in diesem Jahrzehnt viel veröffentlicht, was schließlich für den neuen ANC wichtig wurde, um es für seine Politik zu nutzen.
Südafrika, insbesondere Kapstadt, ist seit Jahrzehnten weltweit führend in der Medizin und Wissenschaft. Die erste Herztransplantation, der Nobelpreis für den CAT-Scan, all diese Dinge kamen aus Kapstadt. Und die intellektuelle Stärke in der Medizin wurde immer als ein Juwel angesehen, das von der Apartheidregierung nicht angetastet wurde. Viele von uns, die zum Establishment gehörten, drängten sehr stark auf Veränderungen. Wir wurden nicht unterdrückt und verprügelt wie die schwarze Gemeinschaft, aber wir alle trugen die Vision eines besseren Südafrikas in uns.
Als die Apartheid-Regierung 1986 zum ersten Mal die Freizügigkeit von Schwarzen in städtische Gebiete erlaubte, bat die Regierung uns vom MRC, „uns Gedanken darüber zu machen, wie wir die Infektionen minimieren können, die von den Schwarzen aus den ländlichen Gebieten auf uns Weiße in den Städten übergreifen würden“ – so grob war das wirklich.
Aber wir konnten das in die Frage umwandeln: „Wie können wir eine epidemiologische Kapazität aufbauen, die alle Menschen vor allen Risiken schützt? Die Regierung finanzierte dies und wir wurden zum Zentrum für epidemiologische Forschung. Das Zentrum konzentrierte sich auf alles, von Tuberkulose über HIV/AIDS und chronische Krankheiten bis hin zu einigen der besten Arbeiten zur kardiovaskulären Gesundheit bei Weißen, zu Krebserkrankungen der Speiseröhre und der Lunge und allem anderen. Wie ich schon sagte, gab es also eine Toleranz für die Wissenschaft.
Wenn Sie sich die heutigen Probleme Südafrikas ansehen – Arbeitslosigkeit, Korruption, Rassen- und Wohlstandsgefälle – welche Auswirkungen hat das auf die wissenschaftlichen Fähigkeiten Südafrikas?
Die Gesundheitssituation erreichte ihren Tiefpunkt, als Präsident Mbeki auf dem Höhepunkt der HIV/AIDS-Pandemie die Einführung antiretroviraler Medikamente verzögerte, was zu einem sprunghaften Anstieg der Todesrate führte. Mbeki wehrte sich gegen die Pharmaindustrie und wollte „traditionelle“ Heilmittel anbieten, die einfach nicht funktionierten.
Zu dieser Zeit war ich bei der Weltgesundheitsorganisation (WHO), aber meine Kollegen zu Hause – die führenden Epidemiologen und Wissenschaftler im Bereich der öffentlichen Gesundheit – haben sich trotz Karrieredrohungen und allem anderen dagegen gewehrt. Am Ende setzten sie sich durch, und die weltweit umfangreichste antiretrovirale Behandlung wurde eingeführt und das Leben von Millionen von Menschen gerettet.
Seitdem ist die wissenschaftliche Leistungsfähigkeit des Landes allgemein zurückgegangen, nicht aber im Bereich der Infektionskrankheiten, der meiner Meinung nach immer noch Weltklasse ist. Und während der Pandemie war Südafrika eines der wenigen Länder, das die Welt vor Veränderungen des COVID-Stammes warnen konnte, weil es im Gegensatz zu vielen anderen Ländern über die entsprechenden Kapazitäten vor Ort verfügte. Und die Impfraten sind trotz des Unsinns, der hier in den USA getrieben wird, immer noch extrem hoch.
Wie kam es dann zu Ihrem Interesse an der Tabakpolitik?
Dr. Nkozasana Zuma Zuma, die damalige Ehefrau des zukünftigen Präsidenten Jacob Zuma, arbeitete zunächst für mich beim Medical Research Council. Später wurde sie Mandelas erste Gesundheitsministerin und setzte sehr strenge Gesetze und Vorschriften in Kraft, die die jahrelange Untätigkeit der Regierung in Bezug auf das Rauchen rückgängig machten. Sie erhöhte die Steuern ein Jahrzehnt lang jedes Jahr über die Inflation hinaus, nachdem sie von David Sweanor inspiriert worden war, dem Beispiel Kanadas zu folgen. Und das Ergebnis war, dass die Raucherquote sank.
Wir hatten uns sehr stark auf die Art und Weise konzentriert, wie die Industrie, insbesondere BAT in Südafrika und Rembrandt (ein führender nationaler Tabakkonzern), extrem hinterhältig versucht hatten, die Gesetzgebung zu verhindern. Ich habe die Lobbyisten kennengelernt, als ich als Berater in Zumas Büro saß. Sie erklärten, dass wir nur freiwillige Vereinbarungen bräuchten. Wir brauchten keine Verbote für Werbung und Marketing. Wir brauchten die Steuern nicht zu erhöhen. Alles würde gut werden.
Das hat mich davon überzeugt, wie wichtig es ist, dass sie dämonisiert werden. Und ich denke, dass die afrikanische Delegation deshalb zu einer der lautstärksten Delegationen wurde, die das Mantra der WHO, dass es keine Verhandlungen mit der Tabakindustrie geben kann, durchsetzte.
Heute hat man fast das Gefühl, dass diese Dämonisierung das Ziel ist und nicht die Notwendigkeit der öffentlichen Gesundheit…
Ich kann mich daran erinnern, dass ich Ende der siebziger Jahre an einem Treffen in Stellenbosch teilnahm, bei dem man uns zeigte, dass die Industrie die besten Umweltstandards hatte. Sie ging sehr gut mit ihren Arbeitern um. Sie hatte saubere Fabriken. Sie bezahlte ihre Mitarbeiter sehr gut. Wo lag also das Problem? Und ich sagte: Das einzige Problem, das Sie haben, ist, dass Ihr Produkt tödlich ist!
Ich hatte keinen tiefgreifenden ideologischen Grund, irgendetwas tun zu wollen, wenn das Produkt nicht tödlich war. Und was im Laufe der Jahrzehnte geschah, war, dass sich das Produkt veränderte und wir das Geschehen aus den Augen verloren.
Ich war der erste Südafrikaner, der nach der Apartheid wieder zur WHO eingeladen wurde, und begann meine Arbeit bei der WHO zunächst im Bereich der allgemeinen Politik. Aber im Rahmen dieser allgemeinen Politik untersuchten wir, welche internationalen Strategien zur Bewältigung internationaler Gesundheitsprobleme erforderlich waren.
Es war eine Zeit, in der sich die Globalisierung zu einer positiven Kraft für die globale Gesundheit entwickelte. Und wir erkannten, dass wir zwei Dinge tun mussten. Zum einen mussten wir die internationale Gesundheitsregulierung stärken, um Infektionskrankheiten zu kontrollieren, und zum anderen mussten wir den Tabak als internationale Bedrohung bekämpfen, was wir mit dem Rahmenübereinkommen taten.
Damals fragte ich die Tabakkonzerne, was ihre Wissenschaft ihnen über Schadensbegrenzung zu sagen begann. Michael Russell war ein Psychiater, der an der Universität von Kapstadt ausgebildet wurde und dann nach Großbritannien ging, um das Nikotinpflaster und den Nikotinkaugummi zu entwickeln, und der genau diese Aussage machte: Wenn wir das Nikotin von der Verbrennung trennen, werden wir den Schaden verringern. Es ist nicht das Nikotin, das tötet, es ist der Rauch. Und wenn das der Fall war, und wir alle wussten das damals, da er die Arbeit ein Jahrzehnt zuvor in den späten 1970er Jahren gemacht hatte, begann die Industrie dann, etwas Neues an der Substanz zu tun?
Also berief ich das erste und einzige Treffen ein, bei dem die Wissenschaftler der Tabakkonzerne in die WHO kamen und darlegten, wie sie den wissenschaftlichen Weg nach vorne sahen. Das war 1998. Leider war es zu früh, wahrscheinlich um fünf oder sechs Jahre zu früh, denn sie haben nichts besonders Interessantes präsentiert. Hätten wir das Treffen sieben oder acht Jahre später wiederholt, wären die Dinge ganz anders gelaufen.
Warum hat dann niemand daran gedacht, das Treffen zu wiederholen?
Zu diesem Zeitpunkt war die WHO davon überzeugt, dass der Weg nach vorn darin bestand, die Branche zu verteufeln. Sobald man dieses Ziel erreicht hatte, gab es keine interne Kultur, um die Frage zu stellen, was mit den Patentanmeldungen dieser Unternehmen geschah. Hätten sie nachgeschaut, hätten sie Ende der 90er und Anfang der 2000er Jahre gesehen, dass PMI und BAT und andere Unternehmen anfingen, interessante Patente zur Risikominderung anzumelden.
Das Timing war interessant, denn während all dies geschah, wurde in den Doha-Handelsgesprächen die Preisgestaltung für AIDS-Medikamente erörtert. Dabei ging es darum, wie wir die Patente aufteilen können, um sicherzustellen, dass die ärmsten Länder Zugang zu neuen Technologien haben, die das Leben von AIDS-Patienten retten werden. In einem Teil der WHO waren wir also sehr auf Patente und Technologie konzentriert. Und dieselben Verhandlungsführer waren fast blind gegenüber der Tatsache, dass dies vielleicht auch in der Tabakindustrie geschehen würde.
Die Worte Patentanmeldung, Innovation, wissenschaftlicher Fortschritt tauchen nirgendwo in der Rahmenkonvention auf. Wir haben die Wissenschaft bei der Unterzeichnung des Abkommens praktisch besiegelt.
Und genau in diesem Moment begannen wir, den Start der Vape-Innovation zu sehen. Die Innovation fand statt, aber als sie sichtbar wurde, waren die Mauern bereits geschlossen und die Möglichkeit, über sie hinweg zu sprechen, war nicht mehr gegeben.
Aber wenn die Wissenschaft versiegelt wurde, wie sollen die Pharmaunternehmen dann noch einmal auf ihre Entwöhnungsprodukte schauen?
Es gab ein paar Dinge, die die Situation noch schlimmer machten. Die Kampagne für tabakfreie Kinder begann in den USA ihre „Kiddification“-Kampagne, die zunächst von der Robert Wood Johnson Foundation mit noch nie dagewesenen Geldbeträgen finanziert wurde, die sich auf das Thema Kinder konzentrierten. Das hatte zur Folge, dass der potenzielle Nutzen der Schadensbegrenzung für Menschen mit Krebs, Herz-Kreislauf-Erkrankungen, Lungenerkrankungen, Parkinson usw. in den Hintergrund gedrängt wurde. Und heute konzentrieren wir uns viel stärker auf die Jugend als auf die Vorteile des Aufhörens für Erwachsene.
Als wir die Diskussion über die Rahmenkonvention einleiteten, wurde sie in Davos auf dem Weltwirtschaftsforum auf einer Plattform diskutiert, auf der sich vier Pharmaunternehmen verpflichteten, den Zugang zu Entwöhnungsprodukten zu erweitern. Daraus ist nie etwas geworden.
Die Pharmaunternehmen scheinen den Raum der Innovation hier vollständig geräumt zu haben. Warum ist das so?
Einer der ersten Berichte, die ich in Auftrag gegeben habe, als ich bei der Foundation for Smoke Free World war, bestand darin, die Pipeline aller Pharmaunternehmen zu untersuchen? Und die Antwort war ziemlich düster. Selbst Cytisine, das erst in den letzten Monaten in die WHO-Liste aufgenommen wurde, fand damals kaum Beachtung, obwohl es ein recht gutes Entwöhnungsprodukt ist. Es ist einfach zu billig, um damit viel Geld zu verdienen.
Ich hatte also zu dieser Zeit Gespräche mit einigen Pharmafirmen. Und es gab einige, deren Namen ich wahrscheinlich nicht nennen kann, die sich aber ernsthaft mit einem verdampfungsähnlichen Produkt befassten. Und da sie Asthma-Inhalatoren hatten, kannten sie die dafür erforderliche Technologie gut. Ihre internen Entscheidungen, nicht weiterzumachen, basierten auf der Tatsache, dass sie damit der Tabakindustrie zu nahe kommen würden.
Bis zum heutigen Tag könnten sie Geld in medizinisch geeignete Vapes investieren. Sie haben die ganze Wissenschaft und Technologie, aber sie wollen nicht in den Verbraucherbereich einsteigen. Das liegt zum Teil daran, dass sie einfach nicht mit Tabak in Verbindung gebracht werden wollen. Und zweitens wird die Gewinnspanne im Vergleich zu einem großen Blockbuster-Medikament für Gentherapie oder Krebs marginal sein.
Das klingt ein wenig nach einer Verschwörungstheorie…
Ich glaube nicht, dass es eine Verschwörung gibt. Ich denke, es ist eine wirtschaftliche Entscheidung. Da ich bei PepsiCo und anderen Unternehmen gearbeitet habe, ist die Frage eine wirtschaftliche. Es gibt Leute auf der Verschwörungsseite, die behaupten, die Pharmaunternehmen hielten absichtlich die Innovation zurück, um mehr Geld mit ihren Krebsmedikamenten zu verdienen. Ich glaube nicht, dass das der Fall war und ich glaube auch nicht, dass das ein Problem ist. Ich denke, es ist die Tatsache, dass die Preise dieser Produkte mit denen einer Zigarette vergleichbar sein müssen.
Aber welche pharmazeutischen Produkte sind so billig im Preis? Das Geld wird mit Fortschritten in der Immuntherapie, den Neurowissenschaften, neuen kardiovaskulären Interventionen und seltenen Krankheiten gemacht. Dort werden die großen Top-Ten-Blockbuster-Medikamente zu finden sein.
Wenn sie so argumentieren würden, warum sollten sie dann gegen die Innovationen kämpfen, die von anderswo kommen, wenn sie sich nicht die Mühe machen können, sie selbst zu machen?
Nun, ich denke, sie wollen an dem festhalten, was sie haben. Die Verkäufe von Nikotinersatztherapien sind im Vergleich zu Vapes seit vielen, vielen Jahren rückläufig. Die Cochrane-Forscher haben in jeder Untersuchung überzeugend nachgewiesen, dass Dampfen zwei- bis dreimal wirksamer ist als Nikotinersatz.
Interessant ist, dass wir uns angesichts der Tatsache, dass die pharmazeutische Industrie diese Produkte nicht entwickelt, die Frage stellen sollten, warum die Tabakindustrie und die Vaping-Unternehmen keine medizinischen Vapes und Pouches entwickelt haben. BAT hat Zonic über das medizinische Lizenzsystem in Kanada entwickelt. Aber weil sie ein wenig Kritik einstecken mussten, haben sie sich etwas zurückgezogen und ich glaube nicht, dass sie so aggressiv waren, wie sie es hätten sein können. Wo ist das von PMI unterstützte Äquivalent eines medizinischen Vape oder Nikotinbeutels oder eines entsprechenden Produkts? Das Argument, das Sie hören werden, lautet: Nun, wir sind hauptsächlich im Bereich der Konsumgüter tätig. Das ist zu kompliziert.
Ich war schon immer der Meinung, dass wir die Desinformation und Fehlinformation nur bekämpfen können, wenn wir die Ärzte mit ins Boot holen. Und der einzige Weg, sie an Bord zu holen, ist, ihnen ein medizinisch zugelassenes Gerät in die Hand zu geben. Das muss nicht den gesamten Sektor betreffen. Es könnte 1% des gesamten Sektors sein, aber zumindest hebt es die Kategorie an und verleiht den Ärzten einen Heiligenschein.
Das Interview mit Derek Yach wird nächste Woche in Teil 2 fortgesetzt.
