En la cuenta atrás para la cumbre bianual de la OMS sobre el control del tabaco -que se utiliza cada vez más para difundir información errónea sobre la reducción de daños-, nos sentamos con el ex Director de Enfermedades No Transmisibles de la OMS, Derek Yach. Derek ha tenido una larga y fascinante carrera en el campo de la salud pública, por lo que hemos hecho de éste un artículo de dos partes.
Empezaste tu carrera en el gobierno sudafricano cuando el país estaba en plena transición del apartheid a la democracia. ¿Cómo fue ese periodo?
Estudié medicina y política estudiantil durante el apogeo del apartheid. Así que consideré que mi papel en la medicina y la salud pública era ayudar a abordar las desigualdades del pasado e intentar atajar los problemas sanitarios del futuro. Aunque mi empleador, el Consejo de Investigación Médica de Sudáfrica, era considerado conservador, durante esa década publicamos muchas cosas que acabaron siendo importantes para que el CNA entrante las utilizara en su política.
Sudáfrica, en particular Ciudad del Cabo, lleva décadas siendo líder mundial en medicina y ciencia. El primer trasplante de corazón, el Premio Nobel por el escáner TAC, todas estas cosas salieron de Ciudad del Cabo. Y la fuerza intelectual en medicina siempre se consideró una joya que no fue tocada por el gobierno del apartheid. Muchos de nosotros, dentro de la clase dirigente, presionamos mucho por el cambio. No nos reprimieron ni nos golpearon como a la comunidad negra, pero todos teníamos la visión de una Sudáfrica mejor.
Cuando el gobierno del apartheid permitió la libre circulación de negros a las zonas urbanas por primera vez en 1986, el gobierno nos pidió en el MRC «que estudiáramos cómo íbamos a minimizar las infecciones que se propagarían de los negros que venían de las zonas rurales a nosotros, los blancos de las ciudades», así de crudo era en realidad.
Pero fuimos capaces de convertir eso en preguntarnos «cómo construimos una capacidad epidemiológica que proteja a todas las personas de todos los riesgos». El gobierno lo financió y nos convertimos en el Centro de Investigación Epidemiológica. Se centró en todo, desde la tuberculosis al VIH/SIDA, pasando por las enfermedades crónicas, algunos de los mejores trabajos sobre salud cardiovascular entre los blancos, cánceres de esófago y pulmón y todo lo demás. Así que, como he dicho, había tolerancia hacia la ciencia.
Cuando observas las luchas actuales de Sudáfrica -desempleo, corrupción, brechas raciales y de riqueza-, ¿qué efecto tendrá eso en las capacidades científicas sudafricanas de hoy?
Las necesidades sanitarias llegaron a su punto más bajo cuando el presidente Mbeki retrasó el despliegue de medicamentos antirretrovíricos en plena pandemia de VIH/sida, lo que provocó una espiral de muertes. Mbeki se oponía a la industria farmacéutica y quería proporcionar remedios «tradicionales» que sencillamente no funcionaban.
Por aquel entonces yo estaba en la Organización Mundial de la Salud (OMS), pero mis colegas de mi país -los principales epidemiólogos y científicos de la salud pública- se alzaron enérgicamente en contra, a pesar de las amenazas contra mi carrera y todo lo demás. Y, al final, triunfaron, y se puso en marcha el mayor tratamiento antirretrovírico del mundo y se han salvado las vidas de millones de personas.
Desde entonces, se ha producido una erosión general de la capacidad científica del país, no en el ámbito de las enfermedades infecciosas, que creo que sigue siendo de categoría mundial. Y durante la pandemia, Sudáfrica fue uno de los pocos países que pudo alertar al mundo de los cambios en la cepa del COVID, porque tenía la capacidad sobre el terreno, a diferencia de muchos otros países. Y las tasas de vacunación siguen siendo extremadamente elevadas a pesar de las tonterías que están ocurriendo aquí en EEUU.
¿Cómo te interesaste entonces por la política del tabaco?
La Dra. Nkozasana Zuma Zuma, entonces esposa del futuro presidente Jacob Zuma, trabajó inicialmente para mí en el Consejo de Investigación Médica. Pasó a convertirse en la primera ministra de Sanidad de Mandela, y puso en vigor una legislación y una normativa muy estrictas que revirtieron años de inacción gubernamental respecto al tabaquismo. Aumentaron los impuestos por encima de la inflación cada año durante una década, tras inspirarse en David Sweanor para seguir el ejemplo de Canadá. Y el resultado de ello fue moderar la tasa de tabaquismo.
Nos habíamos centrado mucho en la forma en que la industria, especialmente BAT en Sudáfrica y Rembrandt (una de las principales tabacaleras nacionales), había actuado de forma extremadamente solapada para intentar frenar la legislación. Me encontré cara a cara con los grupos de presión cuando me senté en el despacho de Zuma como asesor. Me explicaron que lo único que necesitábamos eran acuerdos voluntarios. No necesitábamos nuestras prohibiciones sobre publicidad y marketing. No necesitábamos subir los impuestos. Todo iría bien.
Eso me convenció de la importancia de que se les demonizara. Y fue por eso, creo, por lo que la delegación africana se convirtió en una de las delegaciones más vociferantes para construir el mantra de la OMS de que no se puede negociar con la industria tabacalera.
Avanzamos rápidamente hasta hoy, y casi parece que el objetivo sea esa demonización y no los imperativos de la salud pública…
Recuerdo haber asistido a una reunión en Stellenbosch a finales de los setenta, en la que nos demostraron que la industria tenía las mejores normas medioambientales. Trataba muy bien a sus trabajadores. Tenía fábricas limpias. Pagaba muy bien a su gente. Entonces, ¿cuál era el problema? Y yo dije: ¡el único problema que tenéis es que vuestro producto mata!
No tenía ninguna razón ideológica profunda para querer hacer algo si el producto no mataba. Y lo que ocurrió a lo largo de las décadas fue que el producto se fue transformando, y quitamos el ojo de lo que estaba ocurriendo.
Fui el primer sudafricano invitado a volver a la OMS tras el apartheid, y al principio empecé a trabajar en la OMS en política general. Pero como parte de esa política general, estudiábamos qué estrategias internacionales eran necesarias para abordar los problemas sanitarios internacionales.
Era una época en la que la globalización surgía como una fuerza positiva para el bien de la salud mundial. Y reconocimos que necesitábamos hacer dos cosas. Una era reforzar la regulación sanitaria internacional para controlar las enfermedades infecciosas y la otra era abordar el tabaco como una amenaza internacional, lo que hicimos mediante el Convenio Marco.
En aquel momento pregunté a las empresas tabaqueras qué les decía la ciencia sobre la reducción de daños. Michael Russell era un psiquiatra formado en la Universidad de Ciudad del Cabo, que luego se fue al Reino Unido y empezó a desarrollar el parche y el chicle de nicotina; e hizo esa misma afirmación diciendo que si separamos la nicotina de la combustión, reduciremos el daño. No es la nicotina la que mata, sino el humo. Y si eso era así, y todos lo sabíamos entonces, ya que él había hecho el trabajo una década antes, a finales de los 70, ¿estaba la industria empezando a hacer algo nuevo en sustancia?
Así que convoqué la primera y única reunión de la historia en la que los científicos de las tabacaleras vinieron a la OMS y expusieron lo que consideraban que era el camino a seguir desde el punto de vista científico. Eso fue en 1998. Por desgracia, fue demasiado pronto, probablemente unos cinco o seis años, porque no presentaron nada especialmente interesante. Si hubiéramos repetido la reunión siete u ocho años después, las cosas habrían sido muy distintas.
Entonces, ¿por qué a nadie se le ocurrió repetir la reunión?
Para entonces, la OMS estaba convencida de que el camino a seguir era demonizar a la industria. Una vez conseguido ese objetivo, no existía una cultura interna para plantearse la pregunta: ¿qué estaba ocurriendo en las solicitudes de patentes de estas empresas? Si hubieran mirado, habrían visto que a finales de los 90 y principios de los 2000, PMI y BAT y otras empresas empezaban a presentar patentes interesantes sobre la reducción del riesgo.
El momento fue interesante porque, mientras todo esto ocurría, en las conversaciones comerciales de Doha se abordaba la fijación de precios de los medicamentos contra el SIDA. Eso se centraba en cómo compartir las patentes para garantizar que los países más pobres tengan acceso a la nueva tecnología que va a salvar la vida de los pacientes de SIDA. Así que en una parte de la OMS, estábamos muy centrados en las patentes y la tecnología. Y los mismos negociadores estaban casi ciegos ante el hecho de que quizá esto empezara a ocurrir en la industria del tabaco.
Las palabras registro de patentes, innovación, avances de la ciencia no aparecen en ninguna parte del convenio marco. De hecho, sellamos la ciencia en el momento de firmar el tratado.
Y en ese mismo momento empezábamos a ver el despegue de la innovación del vapeo. La innovación se estaba produciendo, pero cuando empezó a hacerse visible, se habían cerrado los muros y la capacidad de hablar a través de ellos.
Pero si la ciencia estaba sellada, ¿cómo se supone entonces que las empresas farmacéuticas van a volver a considerar sus productos para dejar de fumar?
Hubo un par de cosas que empeoraron aún más la situación. La campaña por unos niños sin tabaco estaba iniciando su campaña de «kiddificación» en EEUU, financiada inicialmente por la Fundación Robert Wood Johnson con cantidades de dinero sin precedentes centradas en la cuestión de los niños. La consecuencia de ello fue que se dejaron de lado los posibles beneficios de la reducción de daños para las personas con cáncer, enfermedades cardiovasculares, pulmonares, Parkinson, etc. Y hoy nos centramos mucho más en los jóvenes que en los beneficios de dejar de fumar para los adultos.
Cuando lanzamos el debate sobre la convención marco, en realidad se debatió en Davos, en el Foro Económico Mundial, sobre una plataforma en la que teníamos a cuatro empresas farmacéuticas que se comprometían a ampliar el acceso a los productos para dejar de fumar. Eso nunca llegó a ninguna parte.
Las empresas farmacéuticas parecen haber abandonado por completo el espacio de la innovación. ¿A qué se debe?
Uno de los primeros informes que encargué cuando estaba en la Fundación para un Mundo sin Humo fue examinar la cartera de proyectos de todas las empresas farmacéuticas? Y la respuesta era bastante sombría. En aquel momento, ni siquiera Cytisine, que entró en la lista de la OMS en los últimos meses, recibió mucha atención por su parte, a pesar de ser un producto bastante bueno para dejar de fumar. Es demasiado barato para ganar mucho dinero con él.
Así que mantuve conversaciones con algunas de las empresas farmacéuticas de la época. Y había algunas, probablemente no pueda nombrarlas, pero que estaban considerando seriamente un producto de tipo vaporizador. Y como tenían inhaladores para el asma, conocían bien la tecnología necesaria. Sus decisiones internas de no seguir adelante se basaban en que les acercaría demasiado a la industria tabacalera.
A día de hoy, podrían estar invirtiendo dinero en vapes médicamente apropiados. Tienen toda esa ciencia y tecnología, pero no quieren estar en el espacio del consumidor. En parte es que simplemente no quieren que se les asocie con nada que tenga que ver con el tabaco. Y en segundo lugar, el margen de beneficios va a ser marginal comparado con un gran fármaco superventas para la terapia génica o el cáncer.
Eso suena un poco a teoría conspirativa…
No creo que haya ninguna conspiración. Creo que es una decisión económica. Habiendo estado dentro de PepsiCo y otras empresas, la cuestión es económica. Hay gente del lado de la conspiración que dice que las empresas farmacéuticas frenaron deliberadamente la innovación para poder ganar más dinero con sus medicamentos contra el cáncer. No creo que ese fuera el caso y sigo sin creer que ese sea el problema. Creo que es el hecho de que el precio de estos productos tenga que ser equivalente al de un cigarrillo.
Pero, ¿qué productos farmacéuticos tienen un precio tan barato? El dinero se está haciendo con los avances en inmunoterapia, neurociencia, nuevas intervenciones cardiovasculares, enfermedades raras. Ahí es donde van a estar los diez grandes medicamentos superventas.
Si eso es lo que argumentarían, entonces ¿por qué lucharían contra las innovaciones que vienen de otros lugares si no se molestan en hacerlas ellos mismos?
Creo que quieren aferrarse a lo que tienen. Las ventas de NRT han ido disminuyendo en relación con los vapes durante muchos, muchos años. Los Cochrane han demostrado de forma convincente en cada revisión que los vapes son dos o tres veces más eficaces que la TSN.
Lo interesante es que, puesto que la industria farmacéutica no desarrolla estos productos, deberíamos preguntarnos por qué la industria tabacalera y las empresas de vaping no han desarrollado vapes y bolsas médicas. BAT desarrolló Zonic a través del sistema de licencias médicas de Canadá. Pero como recibieron algunas críticas, se echaron atrás y no creo que hayan sido tan agresivos como podrían al respecto. ¿Dónde está el equivalente respaldado por la PMI de un vape médico o una bolsita de nicotina o un producto equivalente? El argumento que te darán es, bueno, estamos principalmente en el espacio de los bienes de consumo. Esto es demasiado complicado.
Siempre he pensado que la única forma de hacer frente a la desinformación y a la información errónea es conseguir que los médicos se pongan de acuerdo. Y la única forma de conseguir que se suban a bordo es si puedes poner en sus manos un dispositivo aprobado médicamente. Eso no significa todo el sector. Podría ser el 1% del total del sector, pero al menos eleva realmente la categoría y da el halo a los médicos.
La entrevista con Derek Yach continuará en la Parte 2, la semana que viene.
