À l’approche du sommet bisannuel de l’OMS sur la lutte antitabac, qui est de plus en plus utilisé pour diffuser des informations erronées sur la réduction des risques, nous nous sommes entretenus avec Derek Yach, ancien directeur de l’OMS pour les maladies non transmissibles. Derek a eu une longue et fascinante carrière dans le domaine de la santé publique, c’est pourquoi nous avons décidé d’en faire deux parties.
Vous avez commencé votre carrière au sein du gouvernement sud-africain au moment où le pays passait de l’apartheid à la démocratie. Comment s’est déroulée cette période ?
J’ai fait mes études de médecine et de politique étudiante au plus fort de l’apartheid. J’ai donc considéré que mon rôle en médecine et en santé publique était de contribuer à remédier aux inégalités du passé et d’essayer de résoudre les problèmes de santé de l’avenir. Même si mon employeur, le SA Medical Research Council, était considéré comme conservateur, nous avons publié beaucoup de choses au cours de cette décennie, qui ont fini par devenir importantes pour l’ANC entrant, qui s’en est servi dans sa politique.
L’Afrique du Sud, et plus particulièrement la ville du Cap, est depuis des décennies à la pointe de la médecine et de la science. La première transplantation cardiaque, le prix Nobel pour le scanner, tout cela est venu du Cap. La force intellectuelle de la médecine a toujours été considérée comme un joyau que le gouvernement de l’apartheid n’a pas touché. Beaucoup d’entre nous, au sein de l’establishment, ont fait pression pour que les choses changent. Nous n’avons pas été réprimés et battus comme l’a été la communauté noire, mais nous étions tous porteurs de cette vision d’une Afrique du Sud meilleure.
Lorsque le gouvernement de l’apartheid a autorisé la libre circulation des Noirs dans les zones urbaines pour la première fois en 1986, il nous a demandé, au MRC, « d’examiner comment nous allions minimiser les infections qui se propageraient des Noirs venant des zones rurales aux Blancs des villes » – c’était aussi simple que cela.
Mais nous avons réussi à transformer cette question en une autre : « Comment construire une capacité épidémiologique qui protège toutes les personnes de tous les risques ? Le gouvernement a financé ce projet et nous sommes devenus le Centre de recherche épidémiologique. Il s’est concentré sur tous les domaines, de la tuberculose au VIH/sida en passant par les maladies chroniques, certains des meilleurs travaux sur la santé cardiovasculaire chez les Blancs, les cancers de l’œsophage et du poumon et tout le reste. Comme je l’ai dit, la science était tolérée.
Si l’on considère les difficultés que connaît aujourd’hui l’Afrique du Sud – chômage, corruption, divisions raciales et économiques – quel effet cela aura-t-il sur les capacités scientifiques sud-africaines actuelles ?
Les besoins en matière de santé ont atteint leur point le plus bas lorsque le président Mbeki a retardé le déploiement des médicaments antirétroviraux au plus fort de la pandémie de VIH/sida, ce qui a entraîné une hausse vertigineuse du taux de mortalité. Mbeki s’opposait à l’industrie pharmaceutique et voulait fournir des remèdes « traditionnels » qui ne fonctionnaient tout simplement pas.
À l’époque, je travaillais à l’Organisation mondiale de la santé (OMS), mais mes collègues dans mon pays – les principaux épidémiologistes, scientifiques et spécialistes de la santé publique – se sont fortement mobilisés contre ce projet, en dépit des menaces qui pesaient sur leur carrière et de tout le reste. Ils ont fini par l’emporter, et le plus grand traitement antirétroviral du monde a été mis en place, ce qui a permis de sauver la vie de millions de personnes.
Depuis lors, on a assisté à une érosion générale de la capacité scientifique du pays, pas dans le domaine des maladies infectieuses, qui, à mon avis, est toujours de classe mondiale. Tout au long de la pandémie, l’Afrique du Sud a été l’un des rares pays à pouvoir alerter le monde sur l’évolution de la souche du COVID, car elle disposait des capacités nécessaires sur le terrain, contrairement à de nombreux autres pays. Et les taux de vaccination restent extrêmement élevés malgré les absurdités qui se produisent ici aux États-Unis.
Comment avez-vous commencé à vous intéresser à la politique du tabac ?
Le Dr Nkozasana Zuma Zuma, alors épouse du futur président Jacob Zuma, a d’abord travaillé pour moi au Conseil de la recherche médicale. Elle est ensuite devenue le premier ministre de la santé de Mandela et a mis en place une législation et une réglementation très strictes qui ont mis fin à des années d’inaction du gouvernement en matière de tabagisme. Ils ont augmenté les taxes au-delà de l’inflation chaque année pendant une décennie, après avoir été inspirés par David Sweanor pour suivre l’exemple du Canada. Cette mesure a eu pour effet de réduire le taux de tabagisme.
Nous nous étions vraiment concentrés sur la manière dont l’industrie, en particulier BAT en Afrique du Sud et Rembrandt (un des principaux fabricants nationaux de tabac), avait été extrêmement sournoise en essayant d’empêcher la législation. J’ai été confronté aux lobbyistes lorsque je siégeais dans le bureau de Zuma en tant que conseiller. Ils m’ont expliqué que tout ce dont nous avions besoin, c’était d’accords volontaires. Nous n’avions pas besoin d’interdire la publicité et le marketing. Nous n’avions pas besoin d’augmenter les impôts. Tout irait bien.
Cela m’a convaincu de l’importance de les diaboliser. Et c’est à cause de cela, je pense, que la délégation africaine est devenue l’une des délégations les plus véhémentes pour construire le mantra de l’OMS selon lequel il ne peut y avoir aucune négociation avec l’industrie du tabac.
Aujourd’hui, on a presque l’impression que c’est la diabolisation qui est l’objectif et non les impératifs de santé publique…
Je me souviens d’avoir assisté à une réunion à Stellenbosch à la fin des années soixante-dix, au cours de laquelle on nous a montré que l’industrie avait les meilleures normes environnementales. Elle traitait très bien ses travailleurs. Ses usines étaient propres. Elle payait très bien ses employés. Quel était donc le problème ? J’ai répondu : le seul problème que vous avez, c’est que votre produit tue !
Je n’avais aucune raison idéologique profonde de vouloir faire quoi que ce soit si le produit ne tuait pas. Au fil des décennies, le produit s’est transformé et nous avons perdu de vue ce qui se passait.
J’ai été le premier Sud-Africain à être réinvité à l’OMS après l’apartheid et j’ai commencé à travailler à l’OMS sur la politique générale. Mais dans le cadre de cette politique générale, nous examinions les stratégies internationales nécessaires pour s’attaquer aux problèmes de santé internationaux.
C’était une époque où la mondialisation apparaissait comme une force positive dans le domaine de la santé mondiale. Nous avons reconnu que nous devions faire deux choses. D’une part, renforcer la réglementation sanitaire internationale pour lutter contre les maladies infectieuses et, d’autre part, s’attaquer au tabac en tant que menace internationale, ce que nous avons fait par le biais de la convention-cadre.
À l’époque, j’ai demandé aux fabricants de tabac ce que la science commençait à leur dire sur la réduction des risques. Michael Russell était un psychiatre formé à l’université du Cap, qui s’est ensuite rendu au Royaume-Uni et a commencé à développer le patch et la gomme à la nicotine ; il a fait cette déclaration même en disant que si nous séparons la nicotine de la combustion, nous réduirons les dommages. Ce n’est pas la nicotine qui tue, c’est la fumée. Si tel était le cas, et nous le savions tous à l’époque, puisqu’il avait effectué ce travail dix ans auparavant, à la fin des années 70, l’industrie commençait-elle à faire quelque chose de nouveau sur le plan de la substance ?
J’ai donc organisé la première et unique réunion au cours de laquelle les scientifiques des fabricants de tabac sont venus à l’OMS pour présenter ce qu’ils considéraient comme la voie à suivre sur le plan scientifique. C’était en 1998. Malheureusement, il était trop tôt, probablement de cinq ou six ans, car ils n’ont rien présenté de particulièrement intéressant. Si nous avions répété la réunion sept ou huit ans plus tard, les choses auraient été très différentes.
Alors pourquoi personne n’a pensé à répéter la réunion ?
À ce moment-là, l’OMS était convaincue que la voie à suivre consistait à diaboliser l’industrie. Une fois cet objectif atteint, il n’existait pas de culture interne permettant de poser la question suivante : que se passe-t-il dans les dépôts de brevets de ces entreprises ? Si l’OMS avait regardé, elle aurait vu, à la fin des années 90 et au début des années 2000, que PMI, BAT et d’autres entreprises commençaient à déposer des brevets intéressants sur la réduction des risques.
Le moment était intéressant, car pendant que tout cela se déroulait, les négociations commerciales de Doha abordaient la question de la tarification des médicaments contre le sida. Il s’agissait de savoir comment partager les brevets pour que les pays les plus pauvres aient accès aux nouvelles technologies qui sauveront la vie des malades du sida. Dans une partie de l’OMS, nous étions donc très concentrés sur les brevets et la technologie. Et les mêmes négociateurs étaient presque aveugles au fait que cela pourrait commencer à se produire dans l’industrie du tabac.
Les mots « dépôt de brevet », « innovation », « progrès scientifiques » n’apparaissent nulle part dans la convention-cadre. Nous avons effectivement scellé la science au moment de la signature du traité.
Et c’est à ce moment précis que nous avons commencé à voir décoller l’innovation dans le domaine de la vape. L’innovation était en marche, mais au moment où elle a commencé à devenir visible, les murs avaient été fermés et la capacité de parler à travers eux avait été supprimée.
Mais si la science a été scellée, comment les entreprises pharmaceutiques sont-elles censées se pencher à nouveau sur leurs produits de désaccoutumance ?
Deux éléments sont venus aggraver la situation. La campagne pour des enfants sans tabac commençait sa campagne de « kiddification » aux États-Unis, financée initialement par la Fondation Robert Wood Johnson avec des sommes d’argent sans précédent concentrées sur la question des enfants. En conséquence, les avantages potentiels de la réduction des risques pour les personnes atteintes d’un cancer, d’une maladie cardiovasculaire, d’une maladie pulmonaire, de la maladie de Parkinson, etc. ont été relégués à l’arrière-plan. Aujourd’hui, nous nous concentrons beaucoup plus sur les jeunes que sur les avantages de l’arrêt du tabac pour les adultes.
Lorsque nous avons lancé la discussion sur la convention-cadre, le lancement a en fait été discuté à Davos au Forum économique mondial sur une plate-forme où quatre sociétés pharmaceutiques s’engageaient à élargir l’accès aux produits de désaccoutumance. Cela n’a jamais abouti.
Les entreprises pharmaceutiques semblent avoir complètement quitté l’espace d’innovation ici. Comment cela se fait-il ?
L’un des premiers rapports que j’ai commandés lorsque j’étais à la Foundation for Smoke Free World (Fondation pour un monde sans fumée) consistait à examiner le pipeline de toutes les entreprises pharmaceutiques. Et la réponse était plutôt sombre. À l’époque, même la Cytisine, qui a été inscrite sur la liste de l’OMS au cours des derniers mois, n’a pas suscité beaucoup d’intérêt de leur part, bien qu’il s’agisse d’un très bon produit de sevrage tabagique. Il est tout simplement trop bon marché pour rapporter beaucoup d’argent.
J’ai donc discuté avec certaines entreprises pharmaceutiques à cette époque. Certaines d’entre elles, que je ne peux probablement pas nommer, envisageaient sérieusement un produit de type vaporisateur. Et comme elles avaient des inhalateurs pour l’asthme, elles avaient une bonne compréhension de la technologie qui serait nécessaire. Leurs décisions internes de ne pas aller de l’avant étaient basées sur le fait que cela les rapprocherait trop de l’industrie du tabac.
À ce jour, ils pourraient investir de l’argent dans des vapes médicalement appropriées. Ils disposent de toute cette science et de toute cette technologie, mais ils ne veulent pas être présents dans le domaine de la consommation. C’est en partie parce qu’elles ne veulent pas être associées à quoi que ce soit en rapport avec le tabac. Deuxièmement, la marge bénéficiaire sera marginale par rapport à celle d’un grand médicament à succès pour la thérapie génique ou le cancer.
Cela ressemble un peu à une théorie du complot…
Je ne pense pas qu’il y ait de conspiration. Je pense qu’il s’agit d’une décision économique. Ayant travaillé chez PepsiCo et dans d’autres entreprises, la question est d’ordre économique. D’aucuns, du côté des conspirationnistes, affirment que les laboratoires pharmaceutiques ont délibérément freiné l’innovation pour pouvoir gagner plus d’argent sur leurs médicaments anticancéreux. Je ne pense pas que cela ait été le cas et je ne pense toujours pas que ce soit un problème. Je pense que le problème réside dans le fait que le prix de ces produits doit être équivalent à celui d’une cigarette.
Mais quels sont les produits pharmaceutiques dont les prix sont si bas ? L’argent est gagné grâce aux progrès de l’immunothérapie, des neurosciences, des nouvelles interventions cardiovasculaires et des maladies rares. C’est là que se trouvent les dix plus grands médicaments à succès.
Si c’est ce qu’ils affirment, alors pourquoi lutteraient-ils contre les innovations venues d’ailleurs s’ils ne peuvent pas se donner la peine de les réaliser eux-mêmes ?
Je pense qu’ils veulent s’accrocher à ce qu’ils ont. Les ventes de TRN sont en baisse par rapport aux vapes depuis de très nombreuses années. Les spécialistes de Cochrane ont démontré de manière convaincante, à chaque étude, que les vapes sont deux à trois fois plus efficaces que les TRN.
Ce qui est intéressant, c’est que, puisque l’industrie pharmaceutique ne développe pas ces produits, nous devrions nous demander pourquoi l’industrie du tabac et les entreprises de vapotage n’ont pas développé de vapes et de poches médicales. BAT a développé Zonic par le biais du système de licence médicale du Canada. Mais en raison des critiques qu’ils ont essuyées, ils ont en quelque sorte reculé et je ne pense pas qu’ils aient été aussi agressifs qu’ils auraient pu l’être. Où se trouve l’équivalent d’une vape médicale ou d’un sachet de nicotine ou d’un produit équivalent soutenu par le PMI ? L’argument que l’on vous opposera est le suivant : nous travaillons principalement dans le domaine des biens de consommation. C’est trop compliqué.
J’ai toujours pensé que la seule façon de lutter contre la désinformation et la mésinformation était d’obtenir l’adhésion des médecins. Et la seule façon de les faire adhérer est de leur mettre entre les mains un dispositif médicalement approuvé. Cela ne concerne pas l’ensemble du secteur. Cela peut représenter 1 % du montant total du secteur, mais au moins cela élève la catégorie et donne une auréole aux médecins.
L’entretien avec Derek Yach se poursuivra dans la deuxième partie, la semaine prochaine.
