Mentre si avvicina il vertice biennale dell’OMS sulla lotta al tabagismo, sempre più utilizzato per diffondere disinformazione sulla riduzione del danno, abbiamo incontrato l’ex direttore dell’OMS per le malattie non trasmissibili Derek Yach. Derek ha avuto una lunga e affascinante carriera nel campo della salute pubblica, quindi abbiamo deciso di fare una doppia intervista.
Hai iniziato la tua carriera nel governo sudafricano mentre il paese stava passando dall’apartheid alla democrazia. Com’è stato quel periodo?
Ho frequentato la scuola di medicina e la politica studentesca durante l’apice dell’apartheid. Quindi vedevo il mio ruolo nella medicina e nella sanità pubblica come un aiuto per affrontare le disuguaglianze del passato e per cercare di risolvere i problemi sanitari del futuro. Anche se il mio datore di lavoro, il SA Medical Research Council, era visto come un conservatore, in quel decennio abbiamo pubblicato molte cose che alla fine sono diventate importanti per la nuova ANC, che le ha utilizzate per la sua politica.
Il Sudafrica, in particolare Città del Capo, è da decenni leader mondiale nel campo della medicina e della scienza. Il primo trapianto di cuore, il premio Nobel per la TAC, tutte queste cose sono nate a Città del Capo. La forza intellettuale della medicina è sempre stata considerata una gemma che non è stata toccata dal governo dell’apartheid. Molti di noi all’interno dell’establishment hanno spinto molto per il cambiamento. Non siamo stati soppressi e picchiati come la comunità nera, ma tutti noi portavamo avanti la visione di un Sudafrica migliore.
Quando il governo dell’apartheid permise per la prima volta la libera circolazione dei neri nelle aree urbane nel 1986, il governo chiese a noi dell’MRC “di studiare come ridurre al minimo le infezioni che si sarebbero diffuse dai neri provenienti dalle aree rurali a noi bianchi nelle città” – era davvero così crudo.
Ma siamo stati in grado di trasformare questa domanda in “come possiamo costruire una capacità epidemiologica che protegga tutte le persone da tutti i rischi”. Il governo ci ha finanziato e siamo diventati il Centro per la Ricerca Epidemiologica. Questo si è concentrato su tutto, dalla tubercolosi all’HIV AIDS, dalle malattie croniche ad alcuni dei migliori lavori sulla salute cardiovascolare tra i bianchi, ai tumori dell’esofago e dei polmoni e tutto il resto. Come ho detto, c’era una certa tolleranza per la scienza.
Se si considerano le lotte odierne del Sudafrica – disoccupazione, corruzione, divisioni razziali e di ricchezza – che effetto avrà sulle capacità scientifiche sudafricane di oggi?
Le esigenze sanitarie hanno toccato il punto più basso quando il Presidente Mbeki ha ritardato l’introduzione dei farmaci antiretrovirali all’apice della pandemia di HIV/AIDS, con conseguente aumento del tasso di mortalità. Mbeki si opponeva all’industria farmaceutica e voleva fornire rimedi “tradizionali” che semplicemente non funzionavano.
A quel tempo lavoravo all’Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS), ma i miei colleghi in patria – i più importanti epidemiologi, scienziati e esperti di salute pubblica – si sono opposti con forza, nonostante le minacce alla carriera e tutto il resto. Alla fine abbiamo vinto, e il più grande trattamento antiretrovirale del mondo è stato lanciato e milioni di vite sono state salvate.
Da allora, c’è stata una generale erosione della capacità scientifica del paese, non nel settore delle malattie infettive, che ritengo sia ancora di livello mondiale. Durante la pandemia, il Sudafrica è stato uno dei pochi paesi in grado di allertare il mondo sui cambiamenti del ceppo di COVID, perché disponeva di capacità sul campo, a differenza di molti altri paesi. E i tassi di vaccinazione sono ancora estremamente elevati nonostante le assurdità che si stanno verificando negli Stati Uniti.
Come mai ti sei interessato alla politica del tabacco?
La dottoressa Nkozasana Zuma Zuma, all’epoca moglie del futuro presidente Jacob Zuma, inizialmente lavorava per me al Medical Research Council. In seguito è diventata il primo Ministro della Salute di Mandela e ha messo in atto una legislazione e una regolamentazione molto forte che ha ribaltato anni di inazione del governo sul fumo. Hanno aumentato le tasse al di sopra dell’inflazione ogni anno per un decennio, dopo essere stati ispirati da David Sweanor a seguire l’esempio del Canada. Il risultato è stato quello di moderare il tasso di fumo.
Ci siamo concentrati in modo particolare sul modo in cui l’industria, in particolare la BAT in Sudafrica e la Rembrandt (una delle principali aziende nazionali produttrici di tabacco), ha cercato in modo estremamente subdolo di bloccare la legislazione. Mi sono trovato faccia a faccia con i lobbisti quando ho lavorato nell’ufficio di Zuma come consulente. Mi spiegarono che tutto ciò di cui avevamo bisogno erano accordi volontari. Non avevamo bisogno dei divieti sulla pubblicità e sul marketing. Non c’era bisogno di aumentare le tasse. Tutto sarebbe andato bene.
Questo mi ha convinto dell’importanza della loro demonizzazione. Ed è stato per questo motivo, credo, che la delegazione africana è diventata una delle delegazioni più rumorose nel costruire il mantra dell’OMS secondo cui non è possibile avere alcun negoziato con l’industria del tabacco.
Arriviamo a oggi e sembra quasi che l’obiettivo sia la demonizzazione e non gli imperativi di salute pubblica…
Ricordo di aver partecipato a una riunione a Stellenbosch alla fine degli anni Settanta, quando ci dimostrarono che l’industria aveva i migliori standard ambientali. Trattava molto bene i suoi lavoratori. Aveva fabbriche pulite. Pagava i suoi dipendenti molto bene. Quindi qual era il problema? E io risposi: l’unico problema che avete è che il vostro prodotto uccide!
Non avevo alcuna ragione ideologica per voler fare qualcosa se il prodotto non uccideva. Nel corso dei decenni è successo che il prodotto si è trasformato e noi abbiamo perso di vista ciò che stava accadendo.
Sono stato il primo sudafricano a essere invitato a rientrare nell’OMS dopo l’apartheid e inizialmente ho iniziato il mio lavoro all’OMS occupandomi di politica generale. Ma nell’ambito di tale politica generale, ci siamo occupati delle strategie internazionali necessarie per affrontare i problemi sanitari internazionali.
Era un’epoca in cui la globalizzazione stava emergendo come una forza positiva per la salute globale. Abbiamo capito che dovevamo fare due cose. Una era quella di rafforzare la regolamentazione sanitaria internazionale per controllare le malattie infettive e l’altra era quella di affrontare il tabacco come minaccia internazionale, cosa che abbiamo fatto attraverso la Convenzione Quadro.
All’epoca chiesi alle aziende produttrici di tabacco cosa la loro scienza stesse iniziando a dire sulla riduzione del danno. Michael Russell era uno psichiatra formatosi all’Università di Città del Capo, che poi è andato nel Regno Unito e ha iniziato a sviluppare il cerotto e la gomma alla nicotina; e ha fatto proprio questa affermazione dicendo che se separiamo la nicotina dalla combustione, ridurremo i danni. Non è la nicotina a uccidere, ma il fumo. E se le cose stavano così, e allora lo sapevamo tutti, visto che lui aveva svolto il lavoro un decennio prima, alla fine degli anni ’70, l’industria stava iniziando a fare qualcosa di nuovo in termini di sostanza?
Così ho organizzato la prima e unica riunione in cui gli scienziati delle aziende del tabacco sono venuti all’OMS e hanno illustrato il loro punto di vista sulla scienza. Era il 1998. Purtroppo era troppo presto, probabilmente di cinque o sei anni, perché non presentarono nulla di particolarmente interessante. Se avessimo ripetuto l’incontro sette o otto anni dopo, le cose sarebbero state molto diverse.
Allora perché nessuno ha pensato di ripetere l’incontro?
A quel punto, l’OMS era convinta che la strada da seguire fosse quella di demonizzare il settore. Una volta raggiunto questo obiettivo, non esisteva una cultura interna che permettesse di chiedersi cosa stesse accadendo nei depositi di brevetti di queste aziende. Se avessero guardato, avrebbero visto che tra la fine degli anni ’90 e l’inizio degli anni 2000, PMI, BAT e altre aziende stavano iniziando a depositare brevetti interessanti sulla riduzione del rischio.
Il momento è stato interessante perché mentre tutto questo accadeva, i negoziati commerciali di Doha stavano affrontando la questione dei prezzi dei farmaci contro l’AIDS. L’argomento era incentrato sulla condivisione dei brevetti per garantire ai Paesi più poveri l’accesso alle nuove tecnologie che salveranno le vite dei pazienti affetti da AIDS. Quindi, in una parte dell’OMS, eravamo molto concentrati sui brevetti e sulla tecnologia. E gli stessi negoziatori erano quasi ciechi di fronte al fatto che forse questo avrebbe iniziato a verificarsi nell’industria del tabacco.
Le parole deposito di brevetti, innovazione, progressi della scienza non compaiono da nessuna parte nella Convenzione quadro. Abbiamo di fatto sigillato la scienza al momento della firma del trattato.
E proprio in quel momento stavamo iniziando a vedere il decollo dell’innovazione del vape. L’innovazione stava avvenendo, ma quando ha iniziato a diventare visibile, i muri erano stati chiusi e la possibilità di parlare attraverso di essi era stata chiusa.
Ma se la scienza è stata sigillata, come possono le aziende farmaceutiche guardare di nuovo ai loro prodotti per la disassuefazione?
Un paio di cose hanno reso la situazione ancora peggiore. La campagna per i bambini liberi dal tabacco stava iniziando negli Stati Uniti la sua campagna di “kiddification”, finanziata inizialmente dalla Robert Wood Johnson Foundation con una quantità di denaro senza precedenti incentrata sul problema dei bambini. La conseguenza è stata che i potenziali benefici della riduzione dei danni per le persone affette da cancro, malattie cardiovascolari, malattie polmonari, Parkinson ecc. sono stati messi da parte. E oggi ci concentriamo molto di più sui giovani che sui benefici dello smettere di fumare per gli adulti.
Quando abbiamo avviato la discussione sulla convenzione quadro, il lancio è stato discusso a Davos al World Economic Forum su una piattaforma in cui quattro aziende farmaceutiche si impegnavano ad ampliare l’accesso ai prodotti per la disassuefazione. La cosa non è mai andata a buon fine.
Le aziende farmaceutiche sembrano aver completamente abbandonato lo spazio dell’innovazione. Perché?
Uno dei primi rapporti che ho commissionato quando ero alla Foundation for Smoke Free World è stato quello di esaminare la pipeline di tutte le aziende farmaceutiche? E la risposta è stata piuttosto desolante. All’epoca, persino la Cytisine, che è stata inserita nell’elenco dell’OMS solo negli ultimi mesi, non ha ricevuto molta attenzione da parte loro, nonostante sia un ottimo prodotto per smettere di fumare. È troppo economico per guadagnarci molto.
In quel periodo ho discusso con alcune aziende farmaceutiche. Ce n’erano alcune, di cui probabilmente non posso fare il nome, che stavano valutando seriamente un prodotto di tipo vape. Dato che avevano inalatori per l’asma, avevano una buona conoscenza della tecnologia che sarebbe stata necessaria. Le loro decisioni interne di non andare avanti si basavano sul fatto che si sarebbero avvicinati troppo all’industria del tabacco.
Ad oggi, potrebbero investire denaro in vapes appropriati dal punto di vista medico. Hanno tutta questa scienza e tecnologia, ma non vogliono essere presenti nel settore dei consumatori. In parte è perché non vogliono essere associati a nulla che abbia a che fare con il tabacco. In secondo luogo, il margine di profitto sarà marginale rispetto a un grande farmaco di successo per la terapia genetica o il cancro.
Sembra un po’ una teoria della cospirazione…
Non credo che ci sia una cospirazione. Penso che si tratti di una decisione economica. Avendo lavorato in PepsiCo e in altre aziende, la questione è economica. Alcuni complottisti sostengono che le aziende farmaceutiche abbiano deliberatamente frenato l’innovazione per poter guadagnare di più con i loro farmaci antitumorali. Io non credo che sia stato così e continuo a pensare che non sia questo il problema. Penso che il problema sia il fatto che il prezzo di questi prodotti debba essere equivalente a quello di una sigaretta.
Ma quali prodotti farmaceutici hanno prezzi così bassi? I soldi si fanno con i progressi nell’immunoterapia, nelle neuroscienze, nei nuovi interventi cardiovascolari e nelle malattie rare. È qui che si troveranno i grandi farmaci blockbuster della top ten.
Se è questo che sostengono, allora perché dovrebbero lottare contro le innovazioni provenienti da altri paesi se non si preoccupano di farle da soli?
Beh, credo che vogliano tenersi stretto quello che hanno. Le vendite di NRT sono in calo rispetto ai vapes da molti, molti anni. La Cochrane ha dimostrato in modo convincente in ogni revisione che i vapes sono due o tre volte più efficaci dei NRT.
La cosa interessante è che, dal momento che l’industria farmaceutica non sta sviluppando questi prodotti, dovremmo chiederci perché l’industria del tabacco e le aziende di vaping non hanno sviluppato vapori e sacchetti medici? BAT ha sviluppato Zonic attraverso il sistema di licenze mediche del Canada. Ma a causa delle critiche ricevute, si sono tirati indietro e non credo che siano stati aggressivi come avrebbero potuto. Dov’è l’equivalente supportato dalla PMI di una svapata medica o di un sacchetto di nicotina o di un prodotto equivalente? L’argomentazione che si riceve è: “Beh, noi siamo principalmente nel settore dei beni di consumo. È troppo complicato.
Ho sempre pensato che l’unico modo per affrontare la disinformazione e l’errore di informazione sia quello di coinvolgere i medici. E l’unico modo per convincerli è mettere nelle loro mani un dispositivo approvato dal punto di vista medico. Questo non significa che l’intero settore. Potrebbe essere l’1% del totale del settore, ma almeno eleva la categoria e dà l’alone ai medici.
L’intervista con Derek Yach continuerà nella seconda parte, la prossima settimana.
