W miarę odliczania do odbywającego się co dwa lata szczytu WHO w sprawie kontroli tytoniu – który jest coraz częściej wykorzystywany do rozpowszechniania dezinformacji na temat redukcji szkód, spotkaliśmy się z byłym dyrektorem WHO ds. chorób niezakaźnych Derekiem Yachem. Derek miał długą i fascynującą karierę w dziedzinie zdrowia publicznego, więc zrobiliśmy z tego dwie części.
Rozpocząłeś karierę w rządzie RPA, gdy kraj przechodził od apartheidu do demokracji. Jak wyglądał ten okres?
Studiowałem medycynę i politykę studencką w czasach apartheidu. Postrzegałem więc swoją rolę w medycynie i zdrowiu publicznym jako pomoc w radzeniu sobie z nierównościami z przeszłości i próbach radzenia sobie z problemami zdrowotnymi w przyszłości. Mimo że mój pracodawca, SA Medical Research Council, był postrzegany jako konserwatywny, opublikowaliśmy wiele w ciągu tej dekady, które ostatecznie stały się ważne dla nadchodzącego ANC do wykorzystania w ich polityce.
Republika Południowej Afryki, a w szczególności Kapsztad, od dziesięcioleci jest światowym liderem w dziedzinie medycyny i nauki. Pierwszy przeszczep serca, Nagroda Nobla za tomografię komputerową – wszystkie te rzeczy pochodzą z Kapsztadu. Siła intelektualna medycyny zawsze była uważana za klejnot, którego nie dotknął rząd apartheidu. Wielu z nas, członków establishmentu, bardzo mocno naciskało na zmiany. Nie byliśmy tłumieni i bici, tak jak czarna społeczność, ale wszyscy mieliśmy wizję lepszej RPA.
Kiedy rząd apartheidu zezwolił na swobodne przemieszczanie się czarnych do obszarów miejskich po raz pierwszy w 1986 roku, rząd poprosił nas w MRC, abyśmy „zastanowili się, w jaki sposób zminimalizujemy infekcje, które rozprzestrzeniłyby się z czarnych przybywających z obszarów wiejskich do nas, białych w miastach” – to naprawdę było tak prymitywne.
Ale udało nam się przekształcić to w pytanie „jak zbudować zdolności epidemiologiczne, które chronią wszystkich ludzi przed wszystkimi zagrożeniami”. Rząd sfinansował to i staliśmy się Centrum Badań Epidemiologicznych. Skupiało się ono na wszystkim, od gruźlicy, przez HIV AIDS i choroby przewlekłe, po jedne z najlepszych badań nad zdrowiem sercowo-naczyniowym wśród białych, nowotworami przełyku i płuc oraz wszystkim innym. Jak już wspomniałem, istniała tolerancja dla nauki.
Patrząc na dzisiejsze zmagania RPA – bezrobocie, korupcję, podziały rasowe i majątkowe – jaki wpływ będzie to miało na dzisiejsze możliwości naukowe RPA?
Potrzeby zdrowotne osiągnęły najniższy poziom, gdy prezydent Mbeki opóźnił wprowadzenie leków antyretrowirusowych w szczytowym momencie pandemii HIV/AIDS, co doprowadziło do spirali zgonów. Mbeki sprzeciwiał się przemysłowi farmaceutycznemu i chciał zapewnić „tradycyjne” środki zaradcze, które po prostu nie działały.
W tym czasie pracowałem już w Światowej Organizacji Zdrowia (WHO), ale moi koledzy po fachu – czołowi epidemiolodzy i naukowcy zajmujący się zdrowiem publicznym – stanowczo się temu sprzeciwili, pomimo gróźb zawodowych. I w końcu wygrali, a największa terapia antyretrowirusowa na świecie została wdrożona, a życie milionów ludzi zostało uratowane.
Od tego czasu nastąpiła ogólna erozja potencjału naukowego kraju, nie w obszarze chorób zakaźnych, który moim zdaniem nadal jest światowej klasy. Podczas pandemii Republika Południowej Afryki była jednym z niewielu krajów, które były w stanie ostrzec świat o zmianach w szczepie COVID, ponieważ w przeciwieństwie do wielu krajów miała możliwości w terenie. A wskaźniki szczepień są nadal niezwykle wysokie, pomimo nonsensów, które dzieją się tutaj w USA.
Jak to się stało, że zainteresowałeś się polityką tytoniową?
Dr Nkozasana Zuma Zuma, ówczesna żona przyszłego prezydenta Jacoba Zumy, początkowo pracowała dla mnie w Medical Research Council. Następnie została pierwszym ministrem zdrowia Mandeli, wprowadzając w życie bardzo silne przepisy i regulacje, które odwróciły lata bezczynności rządu w kwestii palenia. Co roku przez dekadę podnoszono podatki powyżej inflacji, po tym jak David Sweanor zainspirował ich do pójścia w ślady Kanady. Rezultatem tego było obniżenie wskaźnika palenia.
Naprawdę mocno skupiliśmy się na sposobie, w jaki przemysł, w szczególności BAT w RPA i Rembrandt (wiodąca krajowa firma tytoniowa), bardzo podstępnie próbował powstrzymać legislację. Stanąłem twarzą w twarz z lobbystami, gdy jako doradca zasiadałem w biurze Zumy. Wyjaśnili mi, że potrzebujemy jedynie dobrowolnych porozumień. Nie potrzebowaliśmy zakazów reklamy i marketingu. Nie trzeba było podnosić podatków. Wszystko byłoby w porządku.
To przekonało mnie, jak ważne jest ich demonizowanie. Myślę, że to właśnie z tego powodu delegacja afrykańska stała się jedną z najgłośniejszych delegacji, które zbudowały mantrę WHO, że nie można prowadzić żadnych negocjacji z przemysłem tytoniowym.
Szybko do przodu do dnia dzisiejszego i wydaje się, że demonizacja jest celem, a nie imperatywy zdrowia publicznego…
Pamiętam spotkanie w Stellenbosch pod koniec lat siedemdziesiątych, na którym pokazano nam, że przemysł ma najlepsze standardy środowiskowe. Bardzo dobrze traktował swoich pracowników. Miał czyste fabryki. Bardzo dobrze płaciła swoim pracownikom. Więc w czym tkwił problem? Odpowiedziałem, że jedynym problemem jest to, że wasz produkt zabija!
Nie miałem żadnego ideologicznego powodu, by chcieć cokolwiek robić, jeśli produkt nie zabijał. Przez dziesięciolecia produkt był przekształcany, a my nie zwracaliśmy na to uwagi.
Byłem pierwszym Południowoafrykańczykiem, który został zaproszony z powrotem do WHO po apartheidzie i początkowo rozpocząłem pracę w WHO nad ogólną polityką. Ale w ramach tej ogólnej polityki zastanawialiśmy się, jakie międzynarodowe strategie są potrzebne, aby rozwiązać międzynarodowe problemy zdrowotne.
Była to era, w której globalizacja wyłaniała się jako pozytywna siła na rzecz zdrowia na świecie. Uznaliśmy, że musimy zrobić dwie rzeczy. Jedną z nich było wzmocnienie międzynarodowych przepisów zdrowotnych w celu kontrolowania chorób zakaźnych, a drugą było zajęcie się tytoniem jako międzynarodowym zagrożeniem, co zrobiliśmy poprzez Konwencję Ramową.
W tamtym czasie zapytałem koncerny tytoniowe, co ich nauka mówi im o redukcji szkód. Michael Russell był psychiatrą wyszkolonym na Uniwersytecie w Kapsztadzie, który następnie wyjechał do Wielkiej Brytanii i zaczął opracowywać plastry nikotynowe i gumy do żucia; i złożył właśnie takie oświadczenie, mówiąc, że jeśli oddzielimy nikotynę od spalania, zmniejszymy szkody. To nie nikotyna zabija, tylko dym. A jeśli tak było, i wszyscy o tym wiedzieliśmy, ponieważ wykonał tę pracę dekadę wcześniej pod koniec lat 70-tych, to czy branża zaczęła robić coś nowego w kwestii substancji?
Zwołałem więc pierwsze i jedyne w historii spotkanie, na którym naukowcy z koncernów tytoniowych przybyli do WHO i przedstawili, jak ich zdaniem powinna wyglądać dalsza droga naukowa. Było to w 1998 roku. Niestety, było to zbyt wcześnie, prawdopodobnie o jakieś pięć lub sześć lat, ponieważ nie przedstawili niczego szczególnie interesującego. Gdybyśmy powtórzyli to spotkanie siedem lub osiem lat później, sytuacja wyglądałaby zupełnie inaczej.
Dlaczego więc nikt nie pomyślał o powtórzeniu spotkania?
Do tego czasu KTOŚ był przekonany, że drogą naprzód jest demonizowanie branży. Po osiągnięciu tego celu nie było wewnętrznej kultury, która zadawałaby pytanie, co dzieje się w zgłoszeniach patentowych tych firm? Gdyby spojrzeli, zobaczyliby pod koniec lat 90. i na początku 2000 r., że PMI i BAT oraz inne firmy zaczęły składać interesujące patenty dotyczące zmniejszonego ryzyka.
Moment był interesujący, ponieważ podczas gdy to wszystko się działo, rozmowy handlowe w Doha dotyczyły cen leków na AIDS. Koncentrowało się to na tym, w jaki sposób dzielimy się patentami, aby zapewnić najbiedniejszym krajom dostęp do nowych technologii, które uratują życie pacjentów z AIDS. Tak więc w jednej części WHO byliśmy bardzo skoncentrowani na patentach i technologii. Ci sami negocjatorzy byli niemal ślepi na fakt, że być może zacznie się to dziać w przemyśle tytoniowym.
Słowa patent, innowacja, postęp w nauce nie pojawiają się nigdzie w konwencji ramowej. Skutecznie przypieczętowaliśmy naukę w momencie podpisania traktatu.
I właśnie w tym momencie zaczęliśmy widzieć start innowacji vape. Innowacje miały miejsce, ale zanim zaczęły być widoczne, mury zostały zamknięte, a możliwość rozmowy między nimi została zamknięta.
Ale jeśli nauka została zapieczętowana, to w jaki sposób firmy farmaceutyczne mają ponownie przyjrzeć się swoim produktom do rzucania palenia?
Było kilka rzeczy, które jeszcze bardziej pogorszyły sytuację. W Stanach Zjednoczonych rozpoczęła się kampania na rzecz dzieci wolnych od tytoniu, finansowana początkowo przez Fundację Roberta Wooda Johnsona z bezprecedensowymi kwotami pieniędzy skoncentrowanymi na kwestii dzieci. Konsekwencją tego było odsunięcie na bok potencjalnych korzyści płynących z redukcji szkód dla osób cierpiących na raka, choroby układu krążenia, choroby płuc, chorobę Parkinsona itp. Obecnie koncentrujemy się znacznie bardziej na młodzieży niż na korzyściach wynikających z rzucenia palenia przez dorosłych.
Kiedy rozpoczęliśmy dyskusję na temat konwencji ramowej, jej uruchomienie było faktycznie omawiane w Davos na Światowym Forum Ekonomicznym na platformie, na której cztery firmy farmaceutyczne zobowiązały się do rozszerzenia dostępu do produktów do rzucania palenia. Nigdzie do tego nie doszło.
Wydaje się, że firmy farmaceutyczne całkowicie opuściły przestrzeń innowacji. Dlaczego tak się dzieje?
Jednym z pierwszych raportów, które zleciłem, gdy pracowałem w Fundacji na rzecz Świata Wolnego od Dymu, było przyjrzenie się rurociągom wszystkich firm farmaceutycznych. Odpowiedź była dość ponura. W tamtym czasie nawet cytyzyna, która znalazła się na liście WHO zaledwie w ciągu ostatnich kilku miesięcy, nie przyciągnęła ich uwagi, mimo że jest to całkiem dobry produkt wspomagający rzucanie palenia. Jest po prostu zbyt tani, by zarobić na nim dużo pieniędzy.
W tym okresie prowadziłem więc rozmowy z niektórymi firmami farmaceutycznymi. Było kilka firm, których nazw pewnie nie wymienię, ale które poważnie rozważały wprowadzenie produktów typu vape. A ponieważ mieli inhalatory na astmę, dobrze rozumieli technologię, która byłaby wymagana. Ich wewnętrzne decyzje, aby nie iść naprzód, opierały się na fakcie, że zbytnio zbliżyłoby ich to do przemysłu tytoniowego.
Do dziś mogliby inwestować pieniądze w waporyzatory odpowiednie z medycznego punktu widzenia. Mają całą tę naukę i technologię, ale nie chcą być w przestrzeni konsumenckiej. Częściowo wynika to z tego, że po prostu nie chcą być kojarzeni z niczym, co ma związek z tytoniem. Po drugie, marża zysku będzie marginalna w porównaniu z dużym hitowym lekiem do terapii genowej lub raka.
Brzmi to trochę jak teoria spiskowa…
Nie sądzę, by istniał jakikolwiek spisek. Myślę, że to decyzja ekonomiczna. Będąc wewnątrz PepsiCo i innych firm, pytanie dotyczy ekonomii. Są ludzie po stronie spisku, którzy twierdzą, że firmy farmaceutyczne celowo powstrzymywały innowacje, aby mogły zarobić więcej pieniędzy na swoich lekach na raka. Nie sądzę, aby tak było i nadal nie sądzę, aby to był problem. Myślę, że chodzi o fakt, że ceny tych produktów muszą być równoważne z cenami papierosów.
Ale które produkty farmaceutyczne są wyceniane tak tanio? Pieniądze zarabia się na postępach w immunoterapii, neuronauce, nowych interwencjach sercowo-naczyniowych i rzadkich chorobach. To właśnie tam pojawi się dziesięć największych hitów.
Jeśli tak by argumentowali, to dlaczego mieliby walczyć z innowacjami pochodzącymi z innych krajów, skoro sami nie potrafią się nimi zająć?
Cóż, myślę, że chcą utrzymać to, co mają. Sprzedaż NRT spada w stosunku do vapów od wielu, wielu lat. Ludzie z Cochrane przekonująco wykazali w każdym przeglądzie, że vape są dwa, trzy razy bardziej skuteczne niż NRT.
Interesujące jest to, że skoro przemysł farmaceutyczny nie opracowuje tych produktów, powinniśmy zapytać, dlaczego przemysł tytoniowy i firmy vapingowe nie opracowały medycznych vapów i woreczków? BAT opracował Zonic poprzez kanadyjski system licencji medycznych. Ale ponieważ spotkali się z krytyką, wycofali się i nie sądzę, aby byli tak agresywni, jak mogliby być. Gdzie jest wspierany przez PMI odpowiednik medycznego vape lub woreczka nikotynowego lub równoważnego produktu? Argument, który otrzymasz, brzmi: cóż, jesteśmy głównie w przestrzeni dóbr konsumpcyjnych. To zbyt skomplikowane.
Zawsze uważałem, że jedynym sposobem na poradzenie sobie z dezinformacją i błędnymi informacjami jest zaangażowanie lekarzy. A jedynym sposobem, aby ich przekonać, jest umieszczenie w ich rękach zatwierdzonego medycznie urządzenia. Nie oznacza to całego sektora. Może to być 1% całkowitej kwoty sektora, ale przynajmniej faktycznie podnosi kategorię i daje aureolę lekarzom.
Wywiad z Derekiem Yachem będzie kontynuowany w części 2, w przyszłym tygodniu.
