Clive Bates, defensor de la salud pública y fundador del influyente blog The Counterfactual, se une a Peter Beckett, de Clearing the Air, para mantener un debate sincero sobre las batallas actuales en el mundo de la reducción de daños del tabaco.
Peter Beckett: Clive, bienvenido a Despejando el Aire.
Clive Bates: Me alegro de verte, Peter.
Peter Beckett : Teníamos muchas ganas de que vinieras. El blog que diriges ha sido muy influyente en el mundo de la reducción de daños. Se llama El Contrafactual. ¿Qué es The Counterfactual?
Clive Bates The Counterfactual es mi marca, mi organización, mi consultoría y mi práctica de defensa. Es el vehículo a través del cual trabajo en salud pública, energía, clima, etc. Un contrafáctico es un concepto de la formulación de políticas en el que consideras lo que habría ocurrido en ausencia de aquello en lo que te centras. Así, un contrafáctico típico en nuestro mundo sería qué habría ocurrido con el tabaquismo juvenil en ausencia del vapeo.
Peter Beckett: ¿Y qué crees que habría pasado con el tabaquismo juvenil?
Clive Bates: El consumo de tabaco entre los jóvenes sería mucho mayor de lo que es ahora en todo el mundo si no hubiera existido el vapeo.
Peter Beckett: Vale, hay otro contrafáctico en el que estaba pensando, escuchando un podcast sobre la historia de la industria tabaquera. Me parece que el pecado original de la industria tabaquera no fue vender cigarrillos, sino mentir sobre lo horribles que eran los cigarrillos cuando se dieron cuenta. Quizá si lo hubieran hecho de otra manera, hoy estaríamos en un mundo muy distinto. Si ese escenario se hubiera desarrollado y no hubiéramos considerado a la nicotina como el enemigo, ¿dónde crees que viviríamos ahora?
Clive Bates: Bueno, la forma en que yo vería la evolución de los puntos de vista de la industria tabaquera es que pasaron de una posición de sesgo de confirmación, en la que rechazaban las pruebas cada vez más numerosas de que estos productos eran extremadamente nocivos, a una de engaño protector. Todo el historial que tienen de mentir, tergiversar y sembrar la duda pasó a conocerse como los mercaderes de la duda. En cierto modo, es la naturaleza humana. Creo que persistieron en ello durante demasiado tiempo. En algún momento deberían haber dicho que se acabó el juego y aceptar, como hacen ahora, que sus productos son nocivos y advertir sobre ellos. La historia contrafactual de la industria tabaquera, si hubieran hecho eso, es muy difícil de saber. Creo que estarían en mejor situación que ahora. Lo que les metió en todos los litigios y problemas fue la mentira y la tergiversación. Está bien decirlo en retrospectiva, pero la forma en que debieron de afrontarlo cuando se les venía encima, percibido como una amenaza existencial para su negocio, fue muy difícil.
Peter Beckett: Entiendo que sería difícil. Pero la razón por la que me parece interesante el contrafáctico es porque parece existir esta división dentro del mundo de la salud pública entre los que quieren un mundo sin humo y los que quieren un mundo sin nicotina. Me pregunto si en ese contrafáctico estaríamos mucho más cerca de pensar que lo que realmente necesitamos es un mundo sin humo y la aceptación de que algunas personas eligen racionalmente consumir nicotina. Sólo necesitamos avanzar hacia la forma más segura de consumo. Las bolsas podrían haber existido hace 70 años, pero no existieron. Quizá si hubieran hecho algo al respecto, estaríamos en ese lugar desde hace 30 o 40 años.
Clive Bates: Es cierto, pero ahora estamos en esa situación, Peter. Recuerda que la gran mayoría de la clase dirigente del control del tabaco no quiere seguir ese camino. No quiere separar las bolsas de nicotina, que tienen un riesgo mínimo, de los cigarrillos, que tienen un riesgo muy alto. Quiere meterlos a todos en el mismo saco como productos de nicotina genéricamente peligrosos. A lo que creo que estás llegando es a una idea realmente interesante: el hecho de que en el pasado había múltiples objetivos y motivaciones que apuntaban todos en la misma dirección. Podías estar en contra del tabaquismo, el tabaco, el cáncer o la adicción. Podías ser un activista por los derechos de los no fumadores, estar preocupado por los niños u odiar a las empresas. Todos ellos se unificaron cuando la industria tabacalera producía principalmente cigarrillos. Lo que ocurrió después es que, al desconflictivizarse, ahora tienes que elegir activamente si estás en contra del tabaco, del tabaquismo o de la nicotina. El problema es que el establishment del control del tabaco no ha manejado nada bien esa desconflicción. Básicamente ha dicho, nos gusta como era antes, cuando todo por ese lado era horrible.
Clive Bates: Éramos justos y no teníamos que tomar decisiones difíciles. Desgraciadamente, ahí es donde estamos hoy. Si esa desconflicción se hubiera producido antes, no sé si habría sido tan diferente. Hicimos una prueba con el snus. Hubo un pánico moral masivo que empezó en el Reino Unido a finales de los 80 y que llevó a una prohibición en el Reino Unido y luego a nivel de la UE en 1992, a pesar de que había muchas pruebas en ese momento. La gente lo vio como una victoria porque consiguieron que se prohibiera algo. Era una alternativa más segura al tabaquismo, responsable de mantener bajas las tasas de fumadores en los países nórdicos. Sin embargo, la gente seguía queriendo correr con el hecho de haber vencido al tabaco o a la nicotina. Esa prohibición se reforzó en 2001 y de nuevo en 2014. Probablemente seguirá en vigor con la tercera Directiva sobre Productos del Tabaco en 2027. Nadie ha aprendido ninguna lección de aquello ni le ha parecido interesante disociar la nicotina del daño y basar la política en la reducción del daño.
Peter Beckett: Lo que me parece interesante de esa observación es que a menudo concibo esta división en la comunidad de la salud pública como algo que ocurrió en torno a 2009. Pero tú dices que las líneas divisorias ya existían dentro del movimiento.
Clive Bates: Sí.
Peter Beckett : Y no tenías que dirigirte a ellos mientras hubiera una entidad unificada.
Clive Bates: Así es. Fui director de la ASH de 1997 a 2003, y recuerdo que intenté defender que en la revisión de la directiva de 2001 deberíamos intentar levantar la prohibición del snus. Obviamente tiene éxito y un riesgo mucho menor. No hubo absolutamente ningún interés en ello porque se consideraba una gran victoria conseguir que se prohibiera algo, aunque fuera una estupidez prohibirlo.
Peter Beckett : ¿Deberíamos prohibir también los cigarrillos y retirarlos definitivamente del mercado?
Clive Bates: Hay gente que dice eso. Algunos sugieren eliminar toda la nicotina de los cigarrillos, lo que en esencia es prohibir los cigarrillos porque la gente fuma por la nicotina. El problema es que la demanda no desaparece. Existe una demanda profunda y resistente de nicotina, y aunque hay una demanda más fluida de una forma concreta de tomarla, eso no significa que la demanda de cigarrillos se reduciría a cero si los prohibieras.
Peter Beckett: La demanda de cocaína no es cero y, sin embargo, seguimos contentos de mantenerla ilegal. Que haya demanda de algo no significa que debamos permitir que esté en el mercado.
Clive Bates: Bueno, la cuestión es: ¿cuál es el mercado del que estamos hablando? Está el mercado de la nicotina, en el que la gente pasará de un tipo de nicotina a otro con más facilidad que pasará del consumo de nicotina a la abstinencia. Pero también hay demanda de formas concretas de consumir nicotina, como fumar cigarrillos o puros. Esa demanda no se reduce a cero por el mero hecho de prohibir un producto; toda la demanda de nicotina fluye entonces hacia esos otros productos. A la gente le gusta fumar; atrae a la gente de un modo distinto al vapor o a un producto de tabaco calentado. Hay un gran tipo en Australia llamado Wayne Hall que se refiere a este pensamiento de prohibir cosas como «victoria por golpe maestro político». Es, «simplemente quitaremos la nicotina de los cigarrillos» o «simplemente cerraremos todos los puntos de venta para que nadie sepa dónde comprarlos», o «simplemente haremos una prohibición generacional y al final todo estará prohibido». En lo que nunca piensan es en las reacciones conductuales. Cuando la UE prohibió los cigarrillos mentolados, ¿todas las personas a las que les gustan los cigarrillos mentolados dijeron simplemente: «bueno, ya está, no fumaré más»?
Clive Bates: No, recurrieron a las tarjetas mentoladas, a las cápsulas mentoladas o incluso a los cigarrillos mentolados de contrabando. A menos que pienses en la reacción conductual a la legislación, te vas a meter en un lío. El problema de la simple idea de prohibir los cigarrillos es que te meterías en un lío enorme. Tenemos una prueba de concepto de esto en Australia. A medida que los impuestos suben más y más, empieza a parecer una forma de prohibición porque el producto es básicamente inasequible. Ahora, en Australia, el mercado del tabaco es ilegal en un 50 o 60%, a pesar de que la policía, las aduanas y los servicios de inteligencia luchan contra el crimen organizado.
Peter Beckett: Entonces, ¿por qué el Reino Unido lideró esto? Tú trabajaste en el gobierno, y el Reino Unido asumió un papel de liderazgo inicialmente con la unidad de economía conductual, y luego un papel proactivo de fomento de la reducción de daños. ¿Qué pensaron que otros no hicieron?
Clive Bates: Creo que lo que ocurrió en el Reino Unido fue la confluencia de varios factores influyentes. Había un núcleo de académicos que eran los protegidos de Michael Russell, que comprendieron que la nicotina era una droga relativamente benigna, aunque creadora de dependencia, pero que los daños se producían principalmente por fumar. Como dijo Mike Russell, la gente fuma por la nicotina, pero muere por el alquitrán. Luego tienes una sensata organización activista, ASH UK, respaldada por el Real Colegio de Médicos. Por último, la Behavioural Insights Unit, o unidad del codazo, consideró que era la política perfecta. Se trata de una política preventiva en la que las personas reducen su propio riesgo por iniciativa y gasto propios, quitando cargas al SNS.
Clive Bates: Tiene una dimensión de desigualdades sanitarias. Es absolutamente perfecto para un cambio de comportamiento, como una unidad de empujón, porque no implica ningún gasto público, sólo un reajuste de las preferencias de la gente en función de su propia salud. Perfecto. Luego hay un montón de gente que dice: «No nos gusta el gran Estado». Aquí hay algo de innovación. Creo que la gente básicamente se dejó llevar. Hubo una reacción en 2013, aunque inicialmente, en 2011, creo que la MHRA había intentado cerrarlo y decir que todos los vaporizadores tenían que ser medicinales, lo que habría cerrado el mercado por completo. En 2013, la mayoría de los grupos sanitarios estaban haciendo campaña a favor de la medicalización a través de la última Directiva sobre Productos del Tabaco. No todo fue coser y cantar, pero creo que pensaron que estaban haciendo lo correcto. Pensaron que esto es lo que haría que funcionara la reducción de daños del tabaco. Creo que tanto tú como yo nos esforzamos en argumentar que en realidad sería un completo desastre si hicieran eso.
Peter Beckett: Vamos a exponer el caso ahora. ¿Por qué no podemos tener algún tipo de licencia médica para estos productos? ¿Qué fallaría en el mercado?
Clive Bates: Ya tenemos terapias de sustitución de la nicotina, y eso es lo que ha arrojado el sistema de licencias médicas. Para que los productos sean médicos, tiene que haber una indicación terapéutica, como dejar de fumar, y hay que hacer ensayos clínicos. También hay que preocuparse por la llamada responsabilidad por abuso. La otra cara de la responsabilidad por abuso es ser una alternativa atractiva a los cigarrillos. Los fabricantes de NRT nunca pueden hacer que los productos sean tan placenteros. Tienes que utilizar una marca sedante para el regulador de medicamentos. Entra en la percepción del consumidor en un lugar completamente distinto. ¿Se conceptualiza como un paciente con un trastorno que necesita tratamiento, o como un consumidor que quiere utilizar la nicotina de una forma mejor que fumando?
Peter Beckett: Esto llega al meollo del debate. Empecé a fumar a los 11 años, lo que ahora racionalizo como una respuesta al TDAH infantil. Para mí fue una decisión racional seguir consumiendo nicotina hoy en día, y me gusta que exista una industria lícita que pueda venderme productos que disfruto consumiendo con un daño mínimo para mi salud. Pero oímos, incluso de gente del sector, que el estado ideal es el consumo cero de nicotina. Creo que eso es un error.
Clive Bates: Estoy de acuerdo en que es un error. Creo que la industria comete un error cuando dice eso. Mi consejo es que expliquen por qué hay demanda. Las organizaciones contrarias a la nicotina dicen que no existe una demanda real, sino sólo un marketing depredador dirigido a los jóvenes. La realidad es muy distinta. Es una sustancia psicoactiva, y a la gente le gustan sus efectos. La encuentran placentera, relajante o moduladora del estado de ánimo. Para trastornos como el TDAH, puede ser estabilizador. Algunas personas obtienen beneficios cognitivos en términos de memoria y concentración. No la apruebo como sustancia; digo que es una explicación de por qué hay demanda. La gente la consume por sus efectos hedonistas, cognitivos y sensoriales.
Peter Beckett: No entiendo por qué este argumento no se plantea más a menudo. La línea siempre ha sido que la nicotina siempre es mala si no la estás consumiendo. No me parece sostenible.
Clive Bates: No, pero mira cómo tratamos el alcohol. El médico jefe no va a levantarse y decir: «Bueno, eso es algo que deberías consumir porque te hace sentir guay y pensar que eres más gracioso», aunque no sea así. Tenemos que entenderlo como un fenómeno de la sociedad. La gente lo utiliza porque le funciona; le hace sentirse mejor y funcionar mejor. Esa es la base de la demanda. Todo esto de que el consumo de nicotina va a cero es una tontería. Tenemos que reconocer que existe una demanda realista, y que es bastante resistente. Una vez aceptado esto, el reto para la salud pública es cómo hacer que esté disponible en una forma aceptable que no desencadene una respuesta del mercado negro. Y eso incluye a los nuevos usuarios; los adolescentes prueban cosas que hacen los adultos, y algunos siguen haciéndolo. Esto no debería sorprendernos; es lo que ocurre con el alcohol.
Clive Bates: Ocurre con la cafeína y el cannabis. Tenemos que ser pragmáticos en salud pública y ocuparnos de los principales daños. La política sobre la nicotina debería centrarse en los daños. Puedes hacer algún trabajo de prevención, tener restricciones de edad y detener el marketing gratuito, pero seguirá habiendo demanda. Mi corazonada es que la demanda aumentará con el tiempo, porque al desaparecer el hábito de fumar, desaparece el principal factor disuasorio del consumo de nicotina: el daño y los aspectos antisociales. Eso no me preocupa, porque el consumo de nicotina será mucho más seguro que con el tabaco.
Peter Beckett: Quiero terminar pensando en el efecto del debate sobre la nicotina en la confianza en las instituciones y las figuras públicas. En 2016, hubo una campaña llamada Vapers for Britain (Vapers por Gran Bretaña), que obtuvo el apoyo de personas que se sentían ofendidas porque las instituciones europeas les habían etiquetado como agentes de las Grandes Tabacaleras. Tenían la sensación de que el sistema les estaba jodiendo. Dada la situación actual del mundo, necesitamos confianza en las instituciones.
Clive Bates: Sí.
Peter Beckett : Y me doy cuenta de que te he engañado mucho con esta acumulación. Pero, ¿existe el riesgo de que la naturaleza de este debate conduzca a un populismo aún mayor?
Clive Bates: Creo que, mira, hay 94 millones de personas que fuman -aproximadamente uno de cada cinco adultos en la UE- y quizá 20 millones o más que utilizan alternativas. Se trata de un número enorme de adultos que tienen decisiones sanitarias de vida o muerte envueltas en la política de la UE. La mayoría no son conscientes o están desinteresados, pero que la UE se dirija a esos adultos despreciando su bienestar, utilizando gambitos retóricos de grupos de presión de la «mente colmena» de Bruselas, es despreciable. Al final, habrá que pagar un precio. Hemos visto al Comisario de Sanidad decir que el vapeo, las petacas y los productos del tabaco calentados tienen riesgos comparables a los de fumar. No puede ser más ridículo. Es el máximo responsable del principal organismo regulador de Europa. Si ése es el patrón de razonamiento, ciencia y argumentación, ¿qué puede pensar la gente?
Clive Bates: [00:24:18] Y me he dado cuenta de que ninguna de las organizaciones anti-vapor o anti-tabaco de Bruselas se ha molestado en corregirlo. Están bastante contentos de que esa información errónea esté ahí fuera. Al final, se producirá una fractura, una ruptura de la confianza. La gente se preguntará por qué están en esta organización, votando a personas que les están quitando los productos que les mantienen sanos y seguros. ¿Por qué exponerse a que personajes dudosos del hampa les suministren ahora los productos que desean? Hace el juego a la narrativa populista, dando viento a las velas de gente como Orbán o los eslovacos. No ayuda a la UE a mantener un sentido de profesionalidad e integridad, que es exactamente lo que necesita ahora.
Peter Beckett: Muchas gracias.
Clive Bates: Un placer, Peter. Gracias.
