Clive Bates, défenseur de la santé publique et fondateur de l’influent blog The Counterfactual, se joint à Peter Beckett, de Clearing the Air, pour une discussion franche sur les batailles actuelles dans le monde de la réduction des méfaits du tabac.
Peter Beckett : Clive, bienvenue dans l’émission Clearing the Air.
Clive Bates : Heureux de vous voir, Peter.
Peter Beckett : Nous étions impatients de vous entendre. Le blog que vous tenez a eu une grande influence sur le monde de la réduction des risques. Il s’appelle The Counterfactual. Qu’est-ce que le Contrefactuel ?
Clive Bates : Le Contrefactuel est ma marque, mon organisation, mon cabinet de conseil et mon activité de plaidoyer. C’est le véhicule par lequel je travaille sur la santé publique, l’énergie, le climat, etc. Dans le domaine de l’élaboration des politiques, le contrefactuel est un concept qui consiste à examiner ce qui se serait passé en l’absence de l’élément sur lequel on se concentre. Ainsi, un contrefactuel typique dans notre monde serait ce qui serait arrivé au tabagisme chez les jeunes en l’absence de vapotage.
Peter Beckett : Et que pensez-vous qu’il serait advenu du tabagisme chez les jeunes ?
Clive Bates : Le tabagisme chez les jeunes serait beaucoup plus élevé qu’il ne l’est aujourd’hui partout dans le monde s’il n’y avait pas eu le vapotage.
Peter Beckett : D’accord, il y a un autre contrefactuel auquel je pensais en écoutant un podcast sur l’histoire de l’industrie du tabac. Il me semble que le péché originel de l’industrie du tabac n’a pas été de vendre des cigarettes, mais de mentir sur l’horreur des cigarettes lorsqu’ils l’ont découvert. Peut-être que s’ils avaient agi différemment, nous serions dans un monde très différent aujourd’hui. Si ce scénario se réalisait et que nous ne considérions pas la nicotine comme l’ennemi, où vivrions-nous aujourd’hui ?
Clive Bates : Je dirais que l’industrie du tabac est passée d’une position de biais de confirmation, dans laquelle elle rejetait les preuves de plus en plus nombreuses de l’extrême nocivité de ces produits, à une position de tromperie protectrice. Tous leurs antécédents de mensonges, de fausses déclarations et de semailles de doutes ont été connus sous le nom de marchands de doute. D’une certaine manière, c’est la nature humaine. Je pense qu’ils ont persisté dans cette voie pendant bien trop longtemps. À un moment donné, ils auraient dû dire que le jeu était terminé et accepter, comme ils le font aujourd’hui, que leurs produits sont nocifs et les mettre en garde. Il est très difficile de connaître l’histoire contrefactuelle de l’industrie du tabac si elle avait agi de la sorte. Je pense qu’elle serait dans une meilleure situation qu’aujourd’hui. Ce sont les mensonges et les fausses déclarations qui leur ont valu tous ces litiges et ces ennuis. On peut dire cela avec le recul, mais la façon dont ils ont dû faire face à cette situation, perçue comme une menace existentielle pour leur entreprise, a été très difficile.
Peter Beckett : Je comprends que ce soit difficile. Mais la raison pour laquelle je trouve ce contrefactuel intéressant est qu’il semble y avoir une division au sein du monde de la santé publique entre ceux qui veulent un monde sans fumée et ceux qui veulent un monde sans nicotine. Je me demande si, dans ce scénario contrefactuel, nous ne serions pas plus près de penser que ce dont nous avons besoin, c’est d’un monde sans fumée et de l’acceptation du fait que certaines personnes choisissent rationnellement de consommer de la nicotine. Nous devons simplement nous orienter vers le mode de consommation le plus sûr. Les sachets auraient pu exister il y a 70 ans, mais ce n’était pas le cas. S’ils avaient fait quelque chose, nous en serions peut-être là depuis 30 ou 40 ans.
Clive Bates : C’est vrai, mais nous sommes maintenant dans cette position, Peter. N’oubliez pas que la grande majorité des acteurs de la lutte antitabac ne veulent pas s’engager dans cette voie. Elle ne veut pas séparer les sachets de nicotine, qui présentent un risque minimal, des cigarettes, qui présentent un risque très élevé. Ils veulent les mettre dans le même sac en tant que produits à base de nicotine génériquement dangereux. Je pense que vous avez là une idée très intéressante : le fait que dans le passé, il y avait de multiples objectifs et motivations qui allaient tous dans le même sens. Vous pouviez être contre le tabagisme, le tabac, le cancer ou la dépendance. Vous pouvez militer pour les droits des non-fumeurs, vous inquiéter pour les enfants ou détester les entreprises. Tous ces éléments étaient unifiés lorsque l’industrie du tabac produisait principalement des cigarettes. Ce qui s’est passé par la suite, c’est qu’au fur et à mesure de la déconfusion, vous devez maintenant choisir activement si vous êtes contre le tabagisme, le tabac ou la nicotine. Le problème, c’est que les responsables de la lutte antitabac n’ont pas du tout bien géré cette déconfliction. Ils ont essentiellement dit : « Nous aimons que les choses soient comme avant, quand tout était terrible de ce côté-là ».
Clive Bates : Nous étions vertueux et nous n’avons pas eu à faire de choix difficiles. Malheureusement, nous en sommes là aujourd’hui. Si la déconfliction avait eu lieu plus tôt, je ne sais pas si les choses auraient été différentes. Nous avons fait un essai avec le snus. Il y a eu une panique morale massive au Royaume-Uni à la fin des années 80, qui a conduit à une interdiction au Royaume-Uni, puis au niveau de l’UE en 1992, même s’il y avait de nombreuses preuves à l’époque. Les gens ont considéré cela comme une victoire parce qu’ils ont obtenu l’interdiction d’un produit. Il s’agissait d’une alternative plus sûre au tabagisme, responsable de la baisse des taux de tabagisme dans les pays nordiques. Néanmoins, les gens voulaient toujours courir avec le fait qu’ils avaient battu un peu de tabac ou de nicotine. Cette interdiction a été renforcée en 2001, puis en 2014. Elle restera probablement en place avec la troisième directive sur les produits du tabac en 2027. Personne n’en a tiré de leçons ni n’a trouvé intéressant de dissocier la nicotine de la nocivité et de fonder la politique sur la réduction de la nocivité.
Peter Beckett : Ce que je trouve intéressant dans cette observation, c’est que j’imagine souvent que cette scission dans la communauté de la santé publique s’est produite autour de 2009. Mais vous dites que les lignes de fracture existaient déjà au sein du mouvement.
Clive Bates : Oui.
Peter Beckett : Et vous n’avez pas eu à vous en occuper tant qu’il y avait une entité unifiée.
Clive Bates : C’est exact. J’ai été directeur de l’ASH de 1997 à 2003, et je me souviens d’avoir essayé de faire valoir que, lors de la révision de la directive en 2001, nous devrions essayer de lever l’interdiction du snus. Il s’agit d’un produit qui a manifestement du succès et qui présente beaucoup moins de risques. Cela n’a suscité aucun intérêt, car on considérait que c’était une grande victoire d’interdire quelque chose, même si c’était une chose stupide à interdire.
Peter Beckett : Ne devrions-nous pas également interdire les cigarettes et les retirer définitivement du marché ?
Clive Bates : Il y a des gens qui disent cela. Certains proposent de supprimer toute la nicotine des cigarettes, ce qui revient à interdire les cigarettes, car les gens fument pour la nicotine. Le problème est que la demande ne disparaît pas. La demande de nicotine est profonde et résistante, et même s’il existe une demande plus fluide pour une manière particulière de la consommer, cela ne signifie pas que la demande de cigarettes tomberait à zéro si vous les interdisiez.
Peter Beckett : La demande de cocaïne n’est pas nulle, et pourtant nous sommes toujours heureux de la maintenir illégale. Ce n’est pas parce qu’il y a une demande pour quelque chose que nous devons l’autoriser sur le marché.
Clive Bates : La question est de savoir quel est le marché dont nous parlons. Il y a le marché de la nicotine, sur lequel les gens passent plus facilement d’un type de nicotine à un autre que de la consommation de nicotine à l’abstinence. Mais il existe également une demande pour des modes particuliers d’utilisation de la nicotine, comme fumer des cigarettes ou des cigares. Cette demande n’est pas réduite à zéro simplement parce que vous interdisez un produit ; toute la demande de nicotine se dirige alors vers ces autres produits. Les gens aiment fumer ; cela les stimule d’une manière différente de la vapeur ou d’un produit du tabac chauffé. En Australie, Wayne Hall, un homme remarquable, qualifie cette idée d’interdiction de « victoire par un coup de maître politique ». Il s’agit de « retirer la nicotine des cigarettes » ou de « fermer tous les points de vente pour que personne ne sache où les acheter », ou encore de « procéder à une interdiction générationnelle et, à terme, tout sera interdit ». Ce à quoi ils ne pensent jamais, ce sont les réactions comportementales. Lorsque l’Union européenne a interdit les cigarettes mentholées, tous les amateurs de ce type de cigarettes se sont-ils dit : « C’est fini, je ne fumerai plus » ?
Clive Bates : Non, ils se sont tournés vers les cartes de menthol, les capsules de menthol ou même les cigarettes de menthol de contrebande. Si vous ne tenez pas compte de la réaction comportementale à la législation, vous allez vous retrouver dans le pétrin. Le problème avec l’idée simple d’interdire les cigarettes, c’est que vous vous retrouveriez dans un énorme pétrin. Nous en avons la preuve en Australie. Au fur et à mesure que les taxes augmentent, cela commence à ressembler à une forme de prohibition parce que le produit est fondamentalement inabordable. En Australie, le marché du tabac est aujourd’hui illégal à 50 ou 60 %, malgré la lutte de la police, des douanes et des services de renseignement contre le crime organisé.
Peter Beckett : Pourquoi le Royaume-Uni a-t-il joué un rôle de premier plan dans ce domaine ? Vous avez été au gouvernement, et le Royaume-Uni a joué un rôle de premier plan, d’abord avec l’unité d’économie comportementale, puis en jouant un rôle proactif pour encourager la réduction des risques. Quelle réflexion ont-ils menée que d’autres n’ont pas su mener ?
Clive Bates : Je pense que ce qui s’est passé au Royaume-Uni est le résultat de la conjonction de plusieurs facteurs influents. Il y avait un noyau d’universitaires qui étaient les protégés de Michael Russell et qui avaient compris que la nicotine était une drogue relativement bénigne, bien qu’elle crée une dépendance, mais que les dommages étaient principalement causés par le tabagisme. Comme l’a dit Mike Russell, les gens fument pour la nicotine mais meurent pour le goudron. Ensuite, vous avez une organisation militante sensée, ASH UK, soutenue par le Collège royal des médecins. Enfin, la Behavioural Insights Unit, ou nudge unit, y voit la politique parfaite. Il s’agit d’une politique préventive dans le cadre de laquelle les gens réduisent leurs propres risques de leur propre initiative et à leurs propres frais, ce qui allège le fardeau du NHS.
Clive Bates : Elle comporte une dimension d’inégalités de santé. C’est absolument parfait pour un changement de comportement, un genre d’unité nudge, parce que cela n’implique aucune dépense publique – juste un réalignement des préférences des gens en fonction de leur propre santé. C’est parfait. Et puis il y a tout un tas de gens qui disent : « Nous n’aimons pas le grand État. » Voilà de l’innovation. Je pense que les gens se sont contentés de suivre le mouvement. Il y a eu un retour de bâton en 2013, bien qu’au départ, en 2011, je pense que la MHRA avait essayé de mettre un terme à tout cela et de dire que toutes les vapes devaient être médicales, ce qui aurait complètement fermé le marché. En 2013, la plupart des groupes de santé ont fait campagne pour la médicalisation par le biais de la dernière directive sur les produits du tabac. Tout n’a pas été facile, mais je pense qu’ils pensaient faire ce qu’il fallait. Ils pensaient que c’était ce qui permettrait à la réduction des risques liés au tabac de fonctionner. Je pense que vous et moi nous sommes efforcés de démontrer que ce serait en fait un véritable gâchis s’ils agissaient de la sorte.
Peter Beckett : Prenons maintenant position. Pourquoi ne pouvons-nous pas avoir une sorte de licence médicale pour ces produits ? Qu’est-ce qui pourrait mal se passer sur le marché ?
Clive Bates : Nous avons déjà des thérapies de remplacement de la nicotine, et c’est ce que le système d’autorisation médicale a produit. Pour qu’un produit soit considéré comme médical, il doit avoir une indication thérapeutique, comme l’arrêt du tabac, et il doit faire l’objet d’essais cliniques. Vous devez également vous préoccuper de ce que l’on appelle la responsabilité en cas d’abus. Le revers de la médaille de la responsabilité en cas d’abus est d’être une alternative attrayante à la cigarette. Les fabricants de TRN ne pourront jamais rendre leurs produits aussi agréables. Vous devez utiliser une marque sédative pour le régulateur des médicaments. La perception du consommateur est complètement différente. Vous considérez-vous comme un patient souffrant d’un trouble nécessitant un traitement ou comme un consommateur désireux d’utiliser la nicotine d’une manière plus efficace que la cigarette ?
Peter Beckett : Nous sommes au cœur du débat. J’ai commencé à fumer à l’âge de 11 ans, ce que je justifie aujourd’hui comme une réponse à un trouble déficitaire de l’attention pendant l’enfance. J’ai pris la décision rationnelle de continuer à consommer de la nicotine aujourd’hui, et j’apprécie qu’il existe une industrie licite qui peut me vendre des produits que j’aime utiliser avec un minimum d’effets néfastes sur ma santé. Mais nous entendons, même de la part de personnes travaillant dans l’industrie, que l’état idéal est l’absence de consommation de nicotine. Je pense que c’est une erreur.
Clive Bates : Je suis d’accord pour dire que c’est une erreur. Je pense que l’industrie commet une erreur en disant cela. Mon conseil est d’expliquer pourquoi il y a une demande. Les organisations anti-nicotine disent qu’il n’y a pas de demande réelle, mais seulement un marketing prédateur auprès des jeunes. La réalité est tout autre. Il s’agit d’une substance psychoactive dont les effets sont appréciés. Ils la trouvent agréable, relaxante ou modulatrice de l’humeur. Dans le cas de troubles tels que le TDAH, elle peut être stabilisante. Certaines personnes en retirent des bénéfices cognitifs en termes de mémoire et de concentration. Je n’approuve pas cette substance, mais je dis que c’est une explication de la demande. Les gens l’utilisent pour ses effets hédonistes, cognitifs et sensoriels.
Peter Beckett : Je ne comprends pas pourquoi cet argument n’est pas avancé plus souvent. On a toujours dit que la nicotine est toujours mauvaise si vous n’en consommez pas déjà. Je ne pense pas que cela soit viable.
Clive Bates : Non, mais regardez comment nous traitons l’alcool. Le médecin en chef ne va pas se lever et dire « Eh bien, c’est quelque chose que vous devriez consommer parce que cela vous donne l’impression d’être cool et de penser que vous êtes plus drôle », même si ce n’est pas le cas. Nous devons comprendre qu’il s’agit d’un phénomène de société. Les gens l’utilisent parce qu’il leur convient ; il leur permet de se sentir mieux et de mieux fonctionner. C’est le fondement de la demande. Toute cette histoire de réduction à zéro de la consommation de nicotine est absurde. Nous devons reconnaître qu’il existe une demande réaliste pour ce produit, et qu’elle est assez résistante. Une fois que vous avez accepté cela, le défi pour la santé publique est de savoir comment la rendre disponible sous une forme acceptable qui ne déclenche pas une réponse du marché noir. Les adolescents essaient des choses que les adultes font, et certains continuent à le faire. Cela ne devrait pas être un choc ; c’est ce qui se passe avec l’alcool.
Clive Bates : C’est le cas avec la caféine et le cannabis. Nous devons être pragmatiques en matière de santé publique et nous occuper des principaux dommages. La politique en matière de nicotine devrait être axée sur les dommages. On peut faire de la prévention, imposer des restrictions d’âge et mettre un terme au marketing gratuit, mais la demande subsistera. J’ai l’impression que la demande augmentera au fil du temps parce qu’à mesure que le tabagisme s’estompe, le principal facteur de dissuasion de l’usage de la nicotine – les dommages et les aspects antisociaux – disparaît. Cela ne m’inquiète pas, car l’utilisation de la nicotine sera beaucoup plus sûre que celle du tabac.
Peter Beckett : Je voudrais conclure en réfléchissant à l’effet du débat sur la nicotine sur la confiance dans les institutions et les personnalités publiques. En 2016, une campagne intitulée Vapers for Britain (Vapeurs pour la Grande-Bretagne) a reçu le soutien de personnes qui se sentaient offensées par le fait que les institutions européennes les avaient qualifiées d’agents de Big Tobacco. Ils avaient l’impression que le système se moquait d’eux. Compte tenu de la situation dans laquelle nous nous trouvons aujourd’hui, nous avons besoin de confiance dans les institutions.
Clive Bates : Oui.
Peter Beckett : Je me rends compte que je vous ai beaucoup influencé avec cette présentation. Mais y a-t-il un risque que la nature de ce débat conduise à un populisme encore plus marqué ?
Clive Bates : Je pense qu’il y a 94 millions de personnes qui fument – environ un adulte sur cinq dans l’UE – et peut-être 20 millions ou plus qui utilisent des alternatives. Il s’agit d’un nombre considérable d’adultes dont les décisions de vie ou de mort en matière de santé sont liées à la politique de l’UE. La plupart d’entre eux n’en sont pas conscients ou s’en désintéressent, mais il est méprisable de la part de l’UE d’aborder ces adultes avec mépris pour leur bien-être, en utilisant des tactiques rhétoriques de groupes de pression de l' »esprit de ruche » bruxellois. En fin de compte, il y aura un prix à payer. Nous avons vu le commissaire à la santé déclarer que le vapotage, les sachets et les produits du tabac chauffés présentaient des risques comparables à ceux du tabagisme. C’est on ne peut plus ridicule. Il s’agit du plus haut fonctionnaire du principal organisme de réglementation européen. Si c’est là la norme en matière de raisonnement, de science et d’argumentation, que doit-on en penser ?
Clive Bates : [00:24:18] Et j’ai remarqué qu’aucune des organisations anti-vaping ou anti-tabac de Bruxelles n’a pris la peine de le corriger. Elles sont tout à fait satisfaites de la diffusion de ces informations erronées. En fin de compte, il y aura une fracture, un abus de confiance. Les gens se demanderont pourquoi ils font partie de cette organisation, pourquoi ils votent pour des gens qui leur enlèvent les produits qui leur permettent de rester en bonne santé et en sécurité. Pourquoi s’exposer à des personnages douteux de la pègre qui fournissent maintenant les produits qu’ils veulent ? Cela s’inscrit dans la logique populiste, en donnant du souffle à des gens comme Orbán ou les Slovaques. Cela n’aide pas l’UE à maintenir un sens du professionnalisme et de l’intégrité, ce qui est exactement ce dont elle a besoin en ce moment.
Peter Beckett : Merci beaucoup.
Clive Bates : C’est un plaisir, Peter. Nous vous remercions.
