Clive Bates, Verfechter des öffentlichen Gesundheitswesens und Gründer des einflussreichen Blogs The Counterfactual, diskutiert mit Peter Beckett von Clearing the Air offen über die aktuellen Kämpfe in der Welt der Schadensbegrenzung beim Tabakkonsum.
Peter Beckett: Clive, willkommen bei Clearing the Air.
Clive Bates: Schön, Sie zu sehen, Peter.
Peter Beckett: Wir haben uns darauf gefreut, Sie zu Gast zu haben. Der Blog, den Sie betreiben, ist in der Welt der Schadensbegrenzung sehr einflussreich. Er heißt The Counterfactual. Was ist The Counterfactual?
Clive Bates: The Counterfactual ist meine Marke, meine Organisation, mein Beratungsunternehmen und meine Lobbyarbeit. Es ist das Vehikel, über das ich meine Arbeit in den Bereichen öffentliche Gesundheit, Energie, Klima und so weiter mache. Eine kontrafaktische Situation ist ein Konzept in der Politikgestaltung, bei dem Sie überlegen, was passiert wäre, wenn die Sache, auf die Sie sich konzentrieren, nicht geschehen wäre. Eine typische kontrafaktische Situation in unserer Welt wäre also, was mit dem Rauchen bei Jugendlichen passiert wäre, wenn es kein Vaping gegeben hätte.
Peter Beckett: Und was wäre Ihrer Meinung nach mit dem Rauchen bei Jugendlichen passiert?
Clive Bates: Wenn es das Dampfen nicht gäbe, würden Jugendliche überall auf der Welt viel mehr rauchen als jetzt.
Peter Beckett: Okay, es gibt noch eine andere kontrafaktische Situation, über die ich nachgedacht habe, als ich einen Podcast über die Geschichte der Tabakindustrie gehört habe. Mir scheint, die Erbsünde der Tabakindustrie war nicht der Verkauf von Zigaretten, sondern die Lüge, wie schrecklich Zigaretten seien, als sie es herausfanden. Wenn sie es anders gemacht hätten, wären wir heute vielleicht in einer ganz anderen Welt. Wenn dieses Szenario eintreten würde und wir Nikotin nicht als Feind ansehen würden, was glauben Sie, wo wir heute leben würden?
Clive Bates: Nun, ich würde die Entwicklung der Ansichten in der Tabakindustrie so sehen, dass sie sich von einer Position des Confirmation Bias, in der sie die sich ständig mehrenden Beweise für die extreme Schädlichkeit dieser Produkte ablehnten, zu einer Position des schützenden Betrugs entwickelt haben. Die gesamte Erfolgsbilanz, die sie mit Lügen, Falschdarstellungen und dem Säen von Zweifeln vorweisen können, wurde als Händler des Zweifels bekannt. In gewisser Weise liegt das in der menschlichen Natur. Ich glaube, sie haben viel zu lange darauf beharrt. Irgendwann hätten sie sagen müssen, dass das Spiel aus ist, und sie hätten, wie sie es jetzt tun, akzeptieren müssen, dass ihre Produkte schädlich sind, und sie hätten davor warnen müssen. Die kontrafaktische Geschichte der Tabakindustrie, wenn sie das getan hätte, ist sehr schwer zu erkennen. Ich denke, sie wären in einer besseren Situation als jetzt. Der Grund für die vielen Rechtsstreitigkeiten und Schwierigkeiten waren die Lügen und Falschdarstellungen. Es ist in Ordnung, das im Nachhinein zu sagen, aber wie sie damit umgegangen sein müssen, als es auf sie zukam und sie es als existenzielle Bedrohung für ihr Geschäft empfanden, war eine große Herausforderung.
Peter Beckett: Ich verstehe, dass das schwierig sein würde. Aber der Grund, warum ich die kontrafaktische Situation interessant finde, ist, dass es in der Welt des öffentlichen Gesundheitswesens eine Spaltung zu geben scheint zwischen denen, die eine rauchfreie Welt wollen, und denen, die eine nikotinfreie Welt wollen. Ich frage mich, ob wir in dieser kontrafaktischen Situation nicht viel eher zu dem Schluss kommen würden, dass wir eigentlich eine rauchfreie Welt und die Akzeptanz der Tatsache brauchen, dass einige Menschen sich aus rationalen Gründen für den Nikotinkonsum entscheiden. Wir müssen uns einfach auf die sicherste Art des Konsums zubewegen. Beutel hätten schon vor 70 Jahren existieren können, aber das taten sie nicht. Hätte man etwas dagegen unternommen, wären wir vielleicht schon seit 30 oder 40 Jahren an diesem Punkt.
Clive Bates: Das ist wahr, aber wir sind jetzt in dieser Position, Peter. Denken Sie daran, dass die große Mehrheit der Tabakkontrollinstitutionen diesen Weg nicht gehen will. Sie wollen nicht zwischen Nikotinbeuteln, die ein minimales Risiko darstellen, und Zigaretten, die ein sehr hohes Risiko haben, unterscheiden. Sie wollen sie alle als allgemein gefährliche Nikotinprodukte in einen Topf werfen. Ich glaube, Sie kommen hier zu einer wirklich interessanten Erkenntnis: die Tatsache, dass es in der Vergangenheit mehrere Ziele und Motivationen gab, die alle in die gleiche Richtung wiesen. Sie konnten gegen das Rauchen, den Tabak, Krebs oder die Sucht sein. Sie konnten Aktivist für die Rechte der Nichtraucher sein, sich um Kinder sorgen oder Konzerne hassen. All das wurde vereint, als die Tabakindustrie hauptsächlich Zigaretten produzierte. Später, als sich diese Konflikte auflösten, müssen Sie sich nun aktiv entscheiden, ob Sie gegen das Rauchen, den Tabak oder das Nikotin sind. Das Problem ist, dass das Establishment der Tabakkontrolle mit dieser Entflechtung überhaupt nicht gut umgegangen ist. Es hat im Grunde gesagt, dass es uns gefällt, wie es vorher war, als alles auf dieser Seite furchtbar war.
Clive Bates: Wir waren rechtschaffen und mussten keine harten Entscheidungen treffen. Leider sind wir heute genau da, wo wir sind. Ich weiß nicht, ob es anders gelaufen wäre, wenn die Entflechtung früher stattgefunden hätte. Wir hatten einen Probelauf mit Snus. In den späten 80er Jahren setzte in Großbritannien eine massive moralische Panik ein, die zu einem Verbot in Großbritannien und dann 1992 auf EU-Ebene führte, obwohl es zu dieser Zeit genügend Beweise gab. Die Leute sahen das als einen Sieg an, weil sie etwas verboten bekamen. Es war eine sicherere Alternative zum Rauchen und trug dazu bei, die Raucherquote in den nordischen Ländern zu senken. Dennoch wollten die Menschen weiterhin mit der Tatsache leben, dass sie etwas Tabak oder Nikotin zu sich genommen hatten. Das Verbot wurde 2001 und 2014 noch einmal verschärft. Wahrscheinlich wird es mit der dritten Richtlinie über Tabakerzeugnisse im Jahr 2027 in Kraft bleiben. Niemand hat daraus irgendwelche Lehren gezogen oder fand es interessant, Nikotin und Schaden zu entkoppeln und die Politik auf die Verringerung des Schadens auszurichten.
Peter Beckett: Was ich an dieser Beobachtung interessant finde, ist, dass ich mir oft vorstelle, dass diese Spaltung in der Public-Health-Bewegung um 2009 herum stattgefunden hat. Aber Sie sagen, dass die Bruchlinien innerhalb der Bewegung bereits existierten.
Clive Bates: Ja.
Peter Beckett: Und Sie mussten sich einfach nicht mit ihnen befassen, solange es eine einheitliche Einheit gab.
Clive Bates: Das ist richtig. Ich war von 1997 bis 2003 Direktor der ASH und ich erinnere mich, dass ich bei der Überarbeitung der Richtlinie im Jahr 2001 dafür plädiert habe, das Verbot von Snus aufzuheben. Er ist offensichtlich erfolgreich und hat ein viel geringeres Risiko. Es gab absolut kein Interesse daran, weil es als großer Sieg angesehen wurde, etwas zu verbieten, selbst wenn es dumm war.
Peter Beckett: Sollten wir nicht auch die Zigaretten verbieten und sie endgültig vom Markt nehmen?
Clive Bates: Es gibt Leute, die das sagen. Einige schlagen vor, das Nikotin ganz aus den Zigaretten zu entfernen, was im Grunde ein Verbot von Zigaretten wäre, weil die Leute wegen des Nikotins rauchen. Das Problem ist, dass die Nachfrage nicht verschwindet. Die Nachfrage nach Nikotin ist groß und ungebrochen, und auch wenn die Nachfrage nach einer bestimmten Art der Einnahme schwankt, bedeutet das nicht, dass die Nachfrage nach Zigaretten auf Null sinken würde, wenn man sie verbietet.
Peter Beckett: Die Nachfrage nach Kokain ist nicht gleich Null, und trotzdem halten wir es gerne illegal. Nur weil es eine Nachfrage nach etwas gibt, heißt das nicht, dass wir es auf dem Markt zulassen sollten.
Clive Bates: Nun, die Frage ist: Über welchen Markt sprechen wir? Es gibt den Markt für Nikotin, auf dem die Menschen leichter zwischen verschiedenen Arten von Nikotin wechseln, als von Nikotinkonsum auf Abstinenz umzusteigen. Aber es gibt auch eine Nachfrage nach bestimmten Arten des Nikotinkonsums, wie dem Rauchen von Zigaretten oder Zigarren. Diese Nachfrage geht nicht auf Null zurück, nur weil Sie ein Produkt verbieten. Die gesamte Nachfrage nach Nikotin fließt dann in diese anderen Produkte. Die Menschen mögen das Rauchen. Es ist etwas anderes als Dampf oder erhitzte Tabakprodukte. In Australien gibt es einen großartigen Mann namens Wayne Hall, der diese Art des Verbots als „Sieg durch politische Meisterleistung“ bezeichnet. „Wir nehmen einfach das Nikotin aus den Zigaretten heraus“ oder „wir schließen einfach alle Verkaufsstellen, damit niemand mehr weiß, wo man sie kaufen kann“ oder „wir machen einfach ein Generationenverbot und schließlich wird alles verboten sein.“ Was sie nie bedenken, sind die Verhaltensreaktionen. Als die EU Mentholzigaretten verboten hat, haben da alle, die Mentholzigaretten mögen, einfach gesagt: „Gut, das war’s, ich werde nicht mehr rauchen“?
Clive Bates: Nein, sie sind zu Mentholkarten, Mentholkapseln oder sogar zu geschmuggelten Mentholzigaretten übergegangen. Wenn Sie nicht über die Verhaltensreaktion auf die Gesetzgebung nachdenken, werden Sie in ein Schlamassel geraten. Das Problem bei der simplen Idee, Zigaretten zu verbieten, ist, dass Sie sich damit ein riesiges Chaos einhandeln würden. In Australien haben wir den Beweis für dieses Konzept erbracht. Wenn die Steuern immer höher werden, sieht es aus wie eine Form des Verbots, weil das Produkt im Grunde unerschwinglich ist. In Australien ist der Tabakmarkt heute zu 50 bis 60% illegal, obwohl Polizei, Zoll und Geheimdienste das organisierte Verbrechen bekämpfen.
Peter Beckett: Warum war das Vereinigte Königreich führend in diesem Bereich? Sie haben in der Regierung gedient, und das Vereinigte Königreich hat zunächst mit der Abteilung für Verhaltensökonomie eine führende Rolle übernommen und dann eine proaktive Rolle bei der Förderung der Schadensbegrenzung. Welche Überlegungen haben sie angestellt, die andere übersehen haben?
Clive Bates: Ich denke, was in Großbritannien geschah, war ein Zusammentreffen mehrerer einflussreicher Faktoren. Es gab einen Kern von Akademikern, die zu den Schützlingen von Michael Russell gehörten und die verstanden, dass Nikotin eine relativ harmlose Droge ist, wenn auch abhängig machend, aber dass die Schäden vor allem durch das Rauchen verursacht werden. Wie Mike Russell bekanntlich sagte, rauchen die Menschen wegen des Nikotins, sterben aber wegen des Teers. Dann haben Sie eine vernünftige Aktivistenorganisation, ASH UK, die vom Royal College of Physicians unterstützt wird. Und schließlich sah die Behavioural Insights Unit, oder Nudge Unit, darin die perfekte Politik. Es handelt sich um eine Präventionspolitik, bei der die Menschen aus eigener Initiative und auf eigene Kosten ihr Risiko verringern und so den NHS entlasten.
Clive Bates: Es hat eine Dimension der gesundheitlichen Ungleichheit. Es ist absolut perfekt für eine Verhaltensänderung, eine Art Nudge Unit, weil es keine öffentlichen Ausgaben erfordert – nur eine Neuausrichtung der Präferenzen der Menschen im Einklang mit ihrer eigenen Gesundheit. Perfekt! Dann gibt es eine ganze Reihe von Leuten, die sagen: „Wir mögen den Staat nicht.“ Hier ist etwas Innovation. Ich glaube, die Leute haben einfach mitgemacht. Im Jahr 2013 gab es eine Gegenreaktion, obwohl die MHRA im Jahr 2011 versucht hatte, das Ganze zu unterbinden und zu sagen, dass alle Vapes medizinisch sein müssten, was den Markt komplett geschlossen hätte. Dann setzten sich die meisten Gesundheitsgruppen 2013 für die Medikalisierung durch die letzte Richtlinie über Tabakerzeugnisse ein. Es war nicht ganz einfach, aber ich glaube, sie dachten, sie würden das Richtige tun. Sie dachten, so würde die Schadensbegrenzung beim Tabakkonsum funktionieren. Ich glaube, Sie und ich haben beide darauf hingearbeitet, dass es in Wirklichkeit ein völliges Chaos wäre, wenn sie das täten.
Peter Beckett: Lassen Sie uns die Sache jetzt angehen. Warum können wir nicht eine Art medizinische Lizenz für diese Produkte haben? Was würde auf dem Markt schief gehen?
Clive Bates: Wir haben bereits Nikotinersatztherapien, und das ist es, was das medizinische Zulassungssystem hervorgebracht hat. Damit ein Produkt als medizinisch eingestuft werden kann, muss es eine therapeutische Indikation wie die Raucherentwöhnung geben, und es müssen klinische Studien durchgeführt werden. Außerdem müssen Sie sich über die so genannte Missbrauchshaftung Gedanken machen. Die Kehrseite der Missbrauchshaftung ist, dass sie eine attraktive Alternative zu Zigaretten darstellen. Die Hersteller von Nikotinersatzprodukten können ihre Produkte niemals so angenehm gestalten. Sie müssen für die Arzneimittelbehörde ein beruhigendes Branding verwenden. Es tritt in der Wahrnehmung des Verbrauchers an einer ganz anderen Stelle auf. Sehen Sie sich als Patient mit einer behandlungsbedürftigen Störung oder als Verbraucher, der Nikotin auf eine bessere Weise als durch Rauchen nutzen möchte?
Peter Beckett: Das trifft den Kern der Debatte. Ich habe mit 11 Jahren angefangen zu rauchen, was ich heute als Reaktion auf ADHS in der Kindheit begründe. Es war für mich eine rationale Entscheidung, auch heute noch Nikotin zu konsumieren, und ich finde es gut, dass es eine legale Industrie gibt, die mir Produkte verkaufen kann, die ich mit minimalem Schaden für meine Gesundheit gerne verwende. Aber selbst von Leuten aus der Branche hört man, dass der Idealzustand der Nullkonsum von Nikotin ist. Ich denke, das ist einfach falsch.
Clive Bates: Ich stimme zu, dass es falsch ist. Ich denke, die Industrie macht einen Fehler, wenn sie das sagt. Mein Rat ist, zu erklären, warum es eine Nachfrage danach gibt. Anti-Nikotin-Organisationen behaupten, es gäbe keine wirkliche Nachfrage, sondern nur eine räuberische Vermarktung an junge Menschen. Die Realität ist ganz anders. Es ist eine psychoaktive Substanz, und die Menschen mögen ihre Wirkung. Sie empfinden sie als angenehm, entspannend oder stimmungsaufhellend. Bei Erkrankungen wie ADHS kann sie stabilisierend wirken. Manche Menschen profitieren von der kognitiven Wirkung in Bezug auf Gedächtnis und Konzentration. Ich spreche mich nicht für diese Substanz aus, sondern sage nur, dass dies eine Erklärung für die Nachfrage ist. Die Menschen nutzen es wegen der hedonistischen, kognitiven und sensorischen Effekte.
Peter Beckett: Ich verstehe nicht, warum dieses Argument nicht häufiger vorgebracht wird. Es wurde immer behauptet, dass Nikotin immer schlecht ist, wenn man es nicht bereits konsumiert. Ich kann das nicht als nachhaltig ansehen.
Clive Bates: Nein, aber schauen Sie sich an, wie wir mit Alkohol umgehen. Der Chief Medical Officer wird sich nicht hinstellen und sagen: „Nun, das ist etwas, das Sie konsumieren sollten, weil Sie sich dann cool fühlen und denken, dass Sie lustiger sind“, auch wenn das nicht stimmt. Wir müssen es als ein gesellschaftliches Phänomen begreifen. Die Menschen nehmen es, weil es ihnen hilft, sich besser zu fühlen und besser zu funktionieren. Das ist die Grundlage der Nachfrage. Das ganze Gerede, dass der Nikotinkonsum auf Null zurückgeht, ist Unsinn. Wir müssen uns mit der Erkenntnis auseinandersetzen, dass es eine realistische Nachfrage danach gibt, und die ist ziemlich belastbar. Wenn Sie das einmal akzeptiert haben, besteht die Herausforderung für die öffentliche Gesundheit darin, es in einer akzeptablen Form zur Verfügung zu stellen, die keine Schwarzmarktreaktion auslöst. Und das gilt auch für neue Konsumenten. Teenager probieren Dinge aus, die Erwachsene tun, und manche machen damit weiter. Das sollte kein Schock sein, denn das passiert auch mit Alkohol.
Clive Bates: Das passiert auch mit Koffein und Cannabis. Wir müssen im Bereich der öffentlichen Gesundheit pragmatisch sein und uns mit den Hauptschäden befassen. Bei der Nikotinpolitik sollte es nur um den Schaden gehen. Man kann etwas für die Prävention tun, Altersbeschränkungen einführen und das unnötige Marketing stoppen, aber die Nachfrage wird weiter bestehen. Meine Vermutung ist, dass die Nachfrage mit der Zeit steigen wird, denn mit dem Verschwinden des Rauchens fällt die wichtigste Abschreckung für den Nikotinkonsum weg – der Schaden und die unsozialen Aspekte. Das beunruhigt mich nicht, denn der Konsum von Nikotin wird so viel sicherer sein als das Rauchen.
Peter Beckett: Abschließend möchte ich über die Auswirkungen der Nikotindebatte auf das Vertrauen in Institutionen und Personen des öffentlichen Lebens nachdenken. Im Jahr 2016 gab es eine Kampagne namens Vapers for Britain, die von Menschen unterstützt wurde, die sich beleidigt fühlten, weil die europäischen Institutionen sie als Agenten von Big Tobacco bezeichnet hatten. Sie hatten das Gefühl, dass das System sie bescheißt. In der heutigen Welt brauchen wir Vertrauen in die Institutionen.
Clive Bates: Ja.
Peter Beckett: Und mir ist klar, dass ich Sie mit diesem Aufbau massiv in die Irre geführt habe. Aber besteht die Gefahr, dass die Art dieser Debatte zu noch mehr Populismus führt?
Clive Bates: Sehen Sie, es gibt 94 Millionen Menschen, die rauchen – etwa jeder fünfte Erwachsene in der EU – und vielleicht 20 Millionen oder mehr, die Alternativen nutzen. Das ist eine riesige Zahl von Erwachsenen, bei denen Entscheidungen über Leben und Tod von der EU-Politik abhängen. Die meisten sind sich dessen nicht bewusst oder desinteressiert, aber dass die EU diese Erwachsenen mit der Verachtung für ihr Wohlergehen anspricht, indem sie rhetorische Schachzüge von Interessengruppen im Brüsseler „Bienenstock“ einsetzt, ist verachtenswert. Am Ende wird es einen Preis geben, der zu zahlen ist. Wir haben gesehen, wie der Gesundheitskommissar behauptet hat, dass Vaping, Pouches und erhitzte Tabakprodukte vergleichbare Risiken wie das Rauchen haben. Das könnte nicht lächerlicher sein. Er ist der oberste Beamte der wichtigsten europäischen Regulierungsbehörde. Wenn das der Maßstab für Argumentation, Wissenschaft und Argumentation ist, was sollen die Menschen dann davon halten?
Clive Bates: [00:24:18] Und mir ist aufgefallen, dass sich keine der Brüsseler Anti-Dampf- oder Anti-Raucher-Organisationen die Mühe gemacht hat, ihn zu korrigieren. Sie sind ganz froh darüber, dass diese Fehlinformationen verbreitet werden. Am Ende wird es einen Bruch geben, einen Vertrauensbruch. Die Menschen werden sich fragen, warum sie in dieser Organisation sind und für Leute stimmen, die ihnen die Produkte wegnehmen, die sie gesund und sicher machen. Warum sollten sie sich zwielichtigen Gestalten aus der Unterwelt ausliefern lassen, die jetzt die Produkte liefern, die sie wollen? Das spielt dem populistischen Narrativ in die Hände und gibt Leuten wie Orbán oder den Slowaken Wind in die Segel. Es hilft der EU nicht, ein Gefühl von Professionalität und Integrität aufrechtzuerhalten, was genau das ist, was sie im Moment braucht.
Peter Beckett: Ich danke Ihnen vielmals.
Clive Bates: Freut mich, Peter. Ich danke Ihnen.
