Il sostenitore della salute pubblica Clive Bates, fondatore dell’influente blog The Counterfactual, si unisce a Peter Beckett di Clearing the Air per una candida discussione sulle attuali battaglie nel mondo della riduzione del danno da tabacco.
Peter Beckett: Clive, benvenuto a Clearing the Air.
Clive Bates: È un piacere vederti, Peter.
Peter Beckett: Non vedevamo l’ora di ospitarti. Il blog che gestisci è stato molto influente nel mondo della riduzione del danno. Si chiama The Counterfactual. Cos’è il Controfattuale?
Clive Bates: The Counterfactual è il mio marchio, la mia organizzazione, la mia consulenza e la mia attività di advocacy. È il veicolo attraverso il quale lavoro su salute pubblica, energia, clima e così via. Il controfattuale è un concetto di politica in cui si considera cosa sarebbe successo in assenza dell’elemento su cui ci si concentra. Quindi, una tipica controfattualità nel nostro mondo sarebbe cosa sarebbe successo al fumo giovanile in assenza del vaping.
Peter Beckett: E cosa pensi che sarebbe successo al fumo giovanile?
Clive Bates: Se non ci fosse il vaping, il fumo giovanile sarebbe molto più alto di quello attuale in tutto il mondo.
Peter Beckett: Ok, c’è un’altra ipotesi controfattuale a cui stavo pensando, ascoltando un podcast sulla storia dell’industria del tabacco. Mi sembra che il peccato originale dell’industria del tabacco non sia stato quello di vendere sigarette, ma di mentire su quanto fossero terribili le sigarette quando lo scoprirono. Forse se avessero agito diversamente, oggi saremmo in un mondo molto diverso. Se questo scenario si verificasse e magari non pensassimo alla nicotina come un nemico, dove pensi che vivremmo oggi?
Clive Bates: Beh, il modo in cui vedrei l’evoluzione del punto di vista dell’industria del tabacco è che si è passati da una posizione di pregiudizio di conferma, in cui si rifiutavano le prove sempre più evidenti che questi prodotti erano estremamente dannosi, a una di inganno protettivo. Grazie a tutti i precedenti di menzogna, travisamento e semina del dubbio, sono diventati noti come i mercanti del dubbio. Per certi versi è la natura umana. Credo che abbiano continuato a farlo per troppo tempo. A un certo punto avrebbero dovuto dire che il gioco è finito e accettare, come fanno ora, che i loro prodotti sono dannosi e metterli in guardia. La storia controfattuale dell’industria del tabacco, se lo avessero fatto, è molto difficile da conoscere. Credo che si troverebbero in una situazione migliore di quella attuale. L’elemento che li ha portati in tutte le controversie e i problemi è stata la menzogna e la falsa dichiarazione. È giusto dirlo con il senno di poi, ma il modo in cui devono aver affrontato questa situazione, percepita come una minaccia esistenziale per la loro attività, è stato molto impegnativo.
Peter Beckett: Capisco che sarebbe difficile. Ma il motivo per cui trovo interessante il controfattuale è che sembra esserci una spaccatura nel mondo della salute pubblica tra coloro che vogliono un mondo senza fumo e coloro che vogliono un mondo senza nicotina. Mi chiedo se in questo controfattuale non saremmo molto più vicini a pensare che ciò di cui abbiamo bisogno è un mondo senza fumo e l’accettazione del fatto che alcune persone scelgono razionalmente di usare la nicotina. Dobbiamo solo orientarci verso il modo più sicuro di consumare. I sacchetti avrebbero potuto esistere 70 anni fa, ma non è stato così. Forse se avessero fatto qualcosa in merito, saremmo stati in quel posto per 30 o 40 anni.
Clive Bates: È vero, ma ora ci troviamo in questa posizione, Peter. Ricorda, la stragrande maggioranza dell’establishment del controllo del tabacco non vuole seguire questa strada. Non vuole separare le buste di nicotina, che hanno un rischio minimo, dalle sigarette, che hanno un rischio molto elevato. Vuole raggrupparli tutti come prodotti genericamente pericolosi a base di nicotina. Credo che tu stia cogliendo un’intuizione davvero interessante: il fatto che in passato c’erano molteplici obiettivi e motivazioni che puntavano tutti nella stessa direzione. Si poteva essere contro il fumo, il tabacco, il cancro o la dipendenza. Potevi essere un attivista per i diritti dei non fumatori, preoccupato per i bambini o odiare le multinazionali. Tutti questi elementi erano unificati quando l’industria del tabacco produceva principalmente sigarette. In seguito, con l’esaurirsi di questi aspetti, hai dovuto fare delle scelte attive per decidere se sei contrario al fumo, al tabacco o alla nicotina. Il problema è che l’establishment del controllo del tabacco non ha gestito bene questa deconflittualità. In pratica ha detto: “Ci piace come era prima, quando tutto da quel lato era terribile”.
Clive Bates: Eravamo giusti e non dovevamo fare scelte difficili. Purtroppo, oggi ci troviamo in questa situazione. Se la deconfliction fosse avvenuta prima, non so se le cose sarebbero andate diversamente. Abbiamo avuto una prova con il tabacco da fiuto. Alla fine degli anni ’80 nel Regno Unito è scoppiato un enorme panico morale che ha portato a un divieto nel Regno Unito e poi nell’Unione Europea nel 1992, anche se all’epoca c’erano molte prove. La gente ha visto la cosa come una vittoria, perché ha ottenuto la messa al bando di qualcosa. Si trattava di un’alternativa più sicura al fumo, responsabile della riduzione dei tassi di fumo nei paesi nordici. Ciononostante, le persone continuavano a voler correre dietro al fatto di aver sconfitto un po’ di tabacco o di nicotina. Il divieto è stato rafforzato nel 2001 e di nuovo nel 2014. Probabilmente rimarrà in vigore con la terza direttiva sui prodotti del tabacco nel 2027. Nessuno ha imparato la lezione o ha trovato interessante disgiungere la nicotina dal danno e basare la politica sulla riduzione del danno.
Peter Beckett: Ciò che trovo interessante in questa osservazione è che spesso concepisco questa spaccatura nella comunità della salute pubblica come avvenuta intorno al 2009. Ma tu dici che le linee di frattura esistevano già all’interno del movimento.
Clive Bates: Sì.
Peter Beckett: E non dovevi occuparti di loro finché c’era un’entità unificata.
Clive Bates: Esatto. Sono stato direttore dell’ASH dal 1997 al 2003 e ricordo di aver cercato di sostenere che nella revisione della direttiva del 2001 avremmo dovuto cercare di eliminare il divieto sul tabacco da fiuto. È ovviamente un prodotto di successo e con un rischio molto più basso. Non c’è stato alcun interesse in questo senso, perché è stato visto come una grande vittoria ottenere il divieto di qualcosa, anche se si trattava di una cosa stupida da vietare.
Peter Beckett: Dovremmo vietare anche le sigarette e toglierle definitivamente dal mercato?
Clive Bates: Ci sono persone che lo dicono. Alcuni propongono di eliminare tutta la nicotina dalle sigarette, il che significa essenzialmente vietare le sigarette perché la gente fuma per la nicotina. Il problema è che la domanda non scompare. C’è una domanda profonda e resistente di nicotina, e anche se c’è una domanda più fluida per un particolare modo di assumerla, questo non significa che la domanda di sigarette si azzererebbe se le vietassimo.
Peter Beckett: La domanda di cocaina non è pari a zero, eppure siamo ancora felici di mantenerla illegale. Solo perché c’è una domanda per qualcosa non significa che dovremmo permetterne l’immissione sul mercato.
Clive Bates: Beh, la domanda è: qual è il mercato di cui stiamo parlando? C’è il mercato della nicotina, in cui le persone passano da un tipo di nicotina all’altro più facilmente di quanto non passino dall’uso di nicotina all’astinenza. Ma c’è anche la domanda di particolari modi di usare la nicotina, come fumare sigarette o sigari. Questa domanda non si azzera solo perché si vieta un prodotto; tutta la domanda di nicotina confluisce in questi altri prodotti. Alla gente piace fumare, ma fa sentire le persone a proprio agio in un modo diverso rispetto al vapore o al tabacco riscaldato. C’è un grande uomo in Australia, Wayne Hall, che definisce questo modo di pensare di vietare le cose come “vittoria per colpo di mano”. Si tratta di “togliere la nicotina dalle sigarette” o “chiudere tutti i punti vendita al dettaglio in modo che nessuno sappia dove comprarli” o “fare un divieto generazionale e alla fine tutto sarà vietato”. Quello a cui non pensano mai sono le reazioni comportamentali. Quando l’UE ha vietato le sigarette al mentolo, tutte le persone a cui piacciono le sigarette al mentolo hanno detto: “Bene, basta così, non fumerò più”?
Clive Bates: No, si sono rivolti a cartoncini al mentolo, capsule di mentolo o addirittura sigarette al mentolo di contrabbando. Se non si pensa alla reazione comportamentale alla legislazione, si finisce in un pasticcio. Il problema con la semplice idea di vietare le sigarette è che ci si ritroverebbe in un enorme pasticcio. In Australia ne abbiamo una prova concreta. Quando le tasse diventano sempre più alte, iniziano ad assomigliare a una forma di proibizionismo perché il prodotto è praticamente inaccessibile. Attualmente in Australia il mercato del tabacco è per il 50-60% illegale, nonostante la polizia, le dogane e i servizi di intelligence combattano la criminalità organizzata.
Peter Beckett: Perché il Regno Unito ha assunto un ruolo guida in questo campo? Lei è stato al governo e il Regno Unito ha assunto un ruolo guida inizialmente con l’unità di economia comportamentale e poi con un ruolo proattivo nell’incoraggiare la riduzione del danno. Quali riflessioni hanno fatto che ad altri sono sfuggite?
Clive Bates: Credo che quello che è successo nel Regno Unito sia stato l’incontro di diversi fattori influenti. C’era un nucleo di accademici, protetti da Michael Russell, che aveva capito che la nicotina era una droga relativamente benigna, sebbene creasse dipendenza, ma che i danni erano causati principalmente dal fumo. Come disse notoriamente Mike Russell, la gente fuma per la nicotina ma muore per il catrame. Poi c’è un’organizzazione di attivisti ragionevoli, ASH UK, sostenuta dal Royal College of Physicians. Infine, la Behavioural Insights Unit, o unità di nudge, ha ritenuto che questa fosse la politica perfetta. Si tratta di una politica preventiva in cui le persone riducono il proprio rischio di propria iniziativa e a proprie spese, togliendo oneri al Servizio Sanitario Nazionale.
Clive Bates: Ha una dimensione legata alle disuguaglianze nella salute. È assolutamente perfetto per un cambiamento di comportamento, un’unità di nudge, perché non comporta alcuna spesa pubblica, ma solo un riallineamento delle preferenze delle persone in linea con la loro salute. Perfetto. Poi c’è un gruppo di persone che dice: “Non ci piace il grande Stato”. Ecco un’innovazione. Credo che la gente abbia seguito questa strada. Nel 2013 c’è stato un contraccolpo, anche se all’inizio, nel 2011, credo che l’MHRA abbia cercato di bloccare tutto questo e di dire che tutti i vapes dovevano essere medici, il che avrebbe chiuso completamente il mercato. Poi, nel 2013, la maggior parte dei gruppi sanitari si è battuta per la medicalizzazione attraverso l’ultima direttiva sui prodotti del tabacco. Non è stato tutto rose e fiori, ma credo che pensassero di fare la cosa giusta. Pensavano che questo avrebbe fatto funzionare la riduzione del danno da tabacco. Credo che io e te abbiamo lavorato per dimostrare che sarebbe stato un vero disastro se avessero agito in questo modo.
Peter Beckett: Facciamo il punto della situazione. Perché non possiamo avere una sorta di licenza medica per questi prodotti? Cosa potrebbe andare storto nel mercato?
Clive Bates: Esistono già terapie sostitutive della nicotina, e questo è ciò che il sistema di licenze mediche ha fatto emergere. Affinché i prodotti siano medici, deve esserci un’indicazione terapeutica, come ad esempio smettere di fumare, e si devono fare degli studi clinici. Bisogna anche preoccuparsi della cosiddetta responsabilità per abuso. Il rovescio della medaglia della responsabilità da abuso è l’essere un’alternativa attraente alle sigarette. I produttori di NRT non possono mai rendere i prodotti piacevoli. Per il regolatore dei farmaci è necessario utilizzare un marchio sedativo. Il prodotto entra nella percezione del consumatore in un punto completamente diverso. Ti consideri un paziente con un disturbo da curare o un consumatore che vuole usare la nicotina in modo migliore rispetto al fumo?
Peter Beckett: Questo è il cuore del dibattito. Ho iniziato a fumare a 11 anni, e ora lo razionalizzo come una risposta all’ADHD infantile. Per me è stata una decisione razionale continuare a usare la nicotina oggi, e mi piace che ci sia un’industria lecita che può vendermi prodotti che mi piace usare con un danno minimo per la mia salute. Ma sentiamo dire, anche da persone del settore, che lo stato ideale è l’assenza di nicotina. Penso che sia sbagliato.
Clive Bates: Sono d’accordo sul fatto che sia sbagliato. Credo che l’industria commetta un errore quando dice questo. Il mio consiglio è di spiegare perché c’è una domanda in tal senso. Le organizzazioni anti-nicotina dicono che non c’è una vera domanda, ma solo un marketing predatorio nei confronti dei giovani. La realtà è ben diversa. È una sostanza psicoattiva e le persone ne apprezzano gli effetti. La trovano piacevole, rilassante o in grado di modificare l’umore. Per patologie come l’ADHD, può essere stabilizzante. Alcune persone ottengono benefici cognitivi in termini di memoria e concentrazione. Non la sto approvando come sostanza, ma sto dicendo che questa è una spiegazione del perché c’è una domanda. Le persone la usano per gli effetti edonistici, cognitivi e sensoriali.
Peter Beckett: Non capisco perché questo argomento non venga affrontato più spesso. La linea è sempre stata quella di dire che la nicotina fa sempre male se non la si usa già. Non mi sembra una tesi sostenibile.
Clive Bates: No, ma guarda come ci comportiamo con l’alcol. Il Direttore Sanitario non si alzerà e dirà: “Beh, è una cosa che dovresti usare perché ti fa sentire figo e pensi di essere più divertente”, anche se non è così. Dobbiamo capire che si tratta di un fenomeno sociale. Le persone lo usano perché funziona per loro, le fa sentire meglio e le fa funzionare meglio. Questa è la base della domanda. Tutta questa storia dell’azzeramento del consumo di nicotina è una sciocchezza. Dobbiamo riconoscere che esiste una domanda realistica e che è piuttosto resistente. Una volta accettato questo fatto, la sfida per la salute pubblica è come renderla disponibile in una forma accettabile che non scateni la risposta del mercato nero. E questo include nuovi utenti: gli adolescenti provano le cose che fanno gli adulti e alcuni continuano a farlo. Non dovrebbe essere uno shock: è quello che succede con l’alcol.
Clive Bates: Succede con la caffeina e la cannabis. Nella salute pubblica dobbiamo essere pragmatici e affrontare i danni principali. La politica sulla nicotina dovrebbe essere incentrata sui danni. Si può fare un po’ di prevenzione, avere restrizioni di età e fermare il marketing gratuito, ma la domanda continuerà ad esserci. Ho l’impressione che la domanda aumenterà nel tempo perché, con la scomparsa del fumo, il principale deterrente all’uso della nicotina – i danni e gli aspetti antisociali – viene meno. Questo non mi preoccupa, perché l’uso della nicotina sarà molto più sicuro rispetto al fumo.
Peter Beckett: Vorrei concludere pensando all’effetto del dibattito sulla nicotina sulla fiducia nelle istituzioni e nelle figure pubbliche. Nel 2016 c’è stata una campagna chiamata Vapers for Britain, che ha raccolto il sostegno di persone che si sentivano offese dal fatto che le istituzioni europee le avessero etichettate come agenti di Big Tobacco. C’era la sensazione che il sistema li stesse fregando. Considerando la situazione attuale del mondo, abbiamo bisogno di fiducia nelle istituzioni.
Clive Bates: Sì.
Peter Beckett: Mi rendo conto di averti fatto perdere tempo con questa storia. Ma c’è il rischio che la natura di questo dibattito porti a un aumento del populismo?
Clive Bates: Penso che ci siano 94 milioni di persone che fumano – circa un adulto su cinque nell’UE – e forse 20 milioni o più che usano prodotti alternativi. Si tratta di un numero enorme di adulti che hanno decisioni di vita o di morte per la salute legate alla politica dell’UE. La maggior parte di loro non è consapevole o è disinteressata, ma è spregevole che l’UE si rivolga a questi adulti con disprezzo per il loro benessere, utilizzando gli stratagemmi retorici dei gruppi di pressione della “mente alveare” di Bruxelles. Alla fine, ci sarà un prezzo da pagare. Il Commissario alla Salute ha affermato che il vaping, le buste e i prodotti del tabacco riscaldati presentano rischi paragonabili a quelli del fumo. Non potrebbe essere più ridicolo. È il più alto funzionario del principale ente normativo europeo. Se questo è lo standard di ragionamento, scienza e argomentazione, cosa devono pensare i cittadini?
Clive Bates: [00:24:18] E ho notato che nessuna delle organizzazioni antifumo o anti-vaping di Bruxelles si è preoccupata di correggerlo. Sono ben felici di avere questa disinformazione in giro. Alla fine ci sarà una frattura, una violazione della fiducia. Le persone si chiederanno perché fanno parte di questa organizzazione, votando per persone che stanno togliendo loro i prodotti che le mantengono sane e sicure. Perché esporsi a personaggi malavitosi che ora forniscono i prodotti che vogliono? Questo fa parte della narrativa populista, dando fiato alle vele di persone come Orbán o gli slovacchi. Non aiuta l’UE a mantenere un senso di professionalità e integrità, che è esattamente ciò di cui ha bisogno in questo momento.
Peter Beckett: Grazie mille.
Clive Bates: È un piacere, Peter. Grazie.
