Un nouvel examen approfondi de la recherche américaine sur le vapotage soulève des questions gênantes sur la manière dont certaines des études les plus influentes sur le vapotage et le sevrage tabagique sont conçues – et sur la possibilité qu’elles négligent systématiquement les personnes qui réussissent à arrêter de fumer en passant au vapotage.
L’article, publié dans la revue Nicotine & Tobacco Research, a examiné 28 études utilisant les données de l’étude américaine PATH (Population Assessment of Tobacco and Health), l’un des plus grands ensembles de données sur le comportement tabagique au monde.
En creusant dans les articles, les chercheurs ont découvert quelque chose d’important. Les études utilisant le même ensemble de données sous-jacentes aboutissaient souvent à des conclusions complètement différentes sur la question de savoir si le vapotage aide les gens à arrêter de fumer. Certaines ont conclu que le vapotage favorisait le sevrage tabagique. D’autres n’ont trouvé aucun effet. Deux études ont même suggéré que le vapotage pouvait entraver l’arrêt du tabac.
Mais lorsque les chercheurs ont examiné de plus près la manière dont ces études avaient été construites, une tendance s’est dégagée. Les études qui incluaient des fumeurs, qu’ils aient ou non l’intention d’arrêter de fumer, étaient beaucoup plus susceptibles de conclure que le vapotage aidait les gens à arrêter de fumer. En revanche, les études limitées aux seuls fumeurs ayant déjà l’intention d’arrêter de fumer étaient beaucoup moins susceptibles de déceler un avantage.
Les résultats sont au cœur d’un débat croissant dans la recherche sur le tabac, à savoir : certaines études ne tiennent-elles pas compte, involontairement ou structurellement, de la manière dont le vapotage fonctionne dans le monde réel ?
Le problème de ne s’intéresser qu’aux « démissionnaires »
L’étude PATH est considérée comme l’un des plus importants projets de recherche sur le tabac aux États-Unis. Depuis 2013, elle a suivi des dizaines de milliers d’Américains au cours de plusieurs vagues d’enquête, recueillant des informations détaillées sur le tabagisme, le vapotage et l’usage de la nicotine.
L’ensemble de données étant accessible au public, de nombreuses équipes de recherche différentes l’ont analysé indépendamment les unes des autres. Cela a créé une situation particulière dans laquelle les chercheurs étudient souvent la même population mais parviennent à des conclusions très différentes.
La nouvelle étude a cherché à comprendre pourquoi. Les chercheurs ont identifié 38 analyses distinctes provenant de 28 articles utilisant les données PATH pour déterminer si le vapotage était lié à l’arrêt de la cigarette. Dans l’ensemble, 63,2 % des articles ont fait état d’une association positive entre le vapotage et l’arrêt du tabac.
Mais les différences sont devenues beaucoup plus spectaculaires lorsque les chercheurs ont examiné les personnes incluses dans les études.
Parmi les études utilisant les données de participants sans tenir compte de leur intention d’arrêter de fumer, 85 % ont fait état de résultats positifs établissant un lien entre le vapotage et le sevrage tabagique. En revanche, parmi les études limitées aux fumeurs ayant déjà l’intention d’arrêter de fumer, seules 35,3 % ont trouvé une association positive.
L’étude a conclu que « les études qui limitaient les participants à ceux qui avaient l’intention d’arrêter de fumer étaient moins susceptibles d’observer une association entre l’utilisation des NVP et l’arrêt du tabac que les études qui incluaient des participants sans tenir compte de l’intention d’arrêter de fumer ».
Pour les détracteurs des modèles étroits d’arrêt du tabac, il s’agit là d’une distinction cruciale. Arielle Selya, spécialiste des sciences du comportement, a déclaré que ces résultats illustrent la manière dont des décisions de recherche apparemment techniques peuvent influencer fortement les conclusions.
Elle a déclaré : « Cet article de synthèse a montré qu’une question clé dans les études visant à déterminer si les e-cigarettes conduisent à l’arrêt du tabac est de savoir si vous incluez ou non les personnes qui utilisaient des e-cigarettes avec l’intention spécifique et planifiée d’arrêter de fumer.
« Seuls 15 % environ des adultes fumeurs prévoient d’arrêter de fumer au cours du prochain mois, et seule une fraction d’entre eux utiliseront des e-cigarettes dans leur tentative d’arrêt. Mais si vous incluez tous ceux qui ont utilisé des e-cigarettes – quelle qu’en soit la raison – les preuves sont beaucoup plus solides que les e-cigarettes peuvent aider les gens à arrêter de fumer, y compris par le biais d’un « changement accidentel ».
Le problème des « abandons accidentels
L’idée d’un « arrêt accidentel » semble être au cœur du débat. La recherche traditionnelle sur le sevrage tabagique traite souvent l’arrêt comme un événement médical planifié : un fumeur décide d’arrêter, utilise une aide au sevrage et tente l’abstinence.
Mais le vapotage ne s’inscrit pas toujours parfaitement dans ce modèle. Certains fumeurs commencent à vaper pour des raisons qui n’ont rien à voir avec un arrêt formel – curiosité, commodité, coût, raisons sociales, préférences en matière d’arômes ou réduction de l’odeur de la fumée – et réduisent ou abandonnent progressivement leur consommation de cigarettes au fil du temps.
Selon les défenseurs de la réduction des risques, ces fumeurs peuvent disparaître des analyses si les chercheurs n’étudient que les personnes qui déclarent explicitement leur intention d’arrêter de fumer.
Clive Bates estime que cette distinction est fondamentale. « Il ne fait aucun doute que le vapotage a supplanté le tabagisme au sein de la population américaine, avec le plus grand succès chez les jeunes », a-t-il déclaré.
« Toutefois, il est possible de dissimuler cet effet en manipulant des enquêtes telles que PATH. Si vous ne tenez compte que des personnes qui déclarent essayer d’arrêter de fumer, vous passerez à côté d’un grand nombre de personnes qui souhaitent simplement utiliser la nicotine différemment et qui se retrouvent à arrêter de fumer parce qu’elles préfèrent le vapotage.
« Ces personnes deviennent ce que nous appelons parfois des fumeurs accidentels. Ce sont souvent les plus importants, car ils auraient probablement continué à fumer indéfiniment ».
Selon M. Bates, le fait de considérer le vapotage uniquement comme une thérapie de désaccoutumance ne tient pas compte du nombre de consommateurs qui l’utilisent réellement.
Il a déclaré : « Le vapotage n’est pas en premier lieu une aide au sevrage tabagique : « Le vapotage n’est pas en premier lieu une aide au sevrage tabagique ; c’est une manière différente et moins risquée de consommer de la nicotine. Par conséquent, si les chercheurs le traitent comme une aide au sevrage tabagique, ils obtiendront des résultats faussés ».
Manquer les personnes qui changent d’avis entre les vagues d’enquête
Un autre problème mis en évidence à la fois par l’examen et par les experts extérieurs concerne le calendrier.
L’étude PATH recueille des données par vagues, généralement séparées par de longs intervalles. Cela pose un problème lorsque le comportement vis-à-vis de la nicotine change rapidement.
Un fumeur peut passer au vapotage, arrêter complètement de fumer et, plus tard, arrêter également le vapotage, le tout entre deux vagues d’enquête. Si les chercheurs n’observent la personne qu’au début et à la fin de cette période, il se peut que le changement lui-même n’apparaisse jamais dans les données.
L’examen a reconnu que les choix de conception des études concernant le calendrier, les définitions de l’exposition et les mesures des résultats variaient considérablement d’une analyse à l’autre.
Selon Mme Selya, cela peut créer un important angle mort.
« Les décisions relatives à la conception et à l’analyse de l’étude peuvent parfois avoir une influence considérable sur les résultats et les conclusions qui en sont tirées », a-t-elle déclaré.
« Dans ce cas, il s’agit de savoir qui est inclus dans l’analyse, mais il y a aussi d’autres problèmes. Par exemple, la façon dont les gens analysent habituellement PATH ne tient pas compte des personnes qui ont réussi à changer rapidement et entre les enquêtes PATH, et par conséquent, elle sur-échantillonne les personnes qui fument des cigarettes ou qui font un double usage pendant des périodes plus longues.
M. Bates a fait part d’une préoccupation similaire. « Le vapotage a également fait ses preuves en tant qu’aide au sevrage tabagique complet, comme une sorte de thérapie de remplacement de la nicotine améliorée », a-t-il déclaré.
« Cependant, il y a plusieurs façons d’ignorer accidentellement ou de dissimuler délibérément cet effet. Par exemple, si le vapotage est utilisé pendant une courte période entre deux vagues successives de l’enquête PATH, on peut avoir l’impression qu’une personne qui est passée du tabagisme à l’abstinence totale n’a jamais touché à un dispositif de vapotage ».
Cette question peut être particulièrement importante lorsqu’on étudie des fumeurs qui utilisent les vapes temporairement comme outils de transition plutôt que comme substituts à long terme.
Le débat sur le double usage
L’une des questions les plus controversées dans la recherche sur le vapotage est celle du « double usage », c’est-à-dire lorsque les gens fument des cigarettes et vapotent en même temps. Les critiques interprètent parfois le double usage comme une preuve que le vapotage empêche les fumeurs d’arrêter complètement de fumer.
Mais l’étude suggère que la réalité est peut-être plus compliquée. Les auteurs ont noté que de nombreuses études différaient considérablement dans leur manière de définir l’exposition au vapotage, les conséquences du tabagisme et les modes d’utilisation. Certaines ont examiné le vapotage quotidien, d’autres l’usage occasionnel, d’autres encore les schémas comportementaux en plusieurs vagues.
Fait important, l’étude a révélé que le vapotage quotidien semblait beaucoup plus fortement associé à l’arrêt du tabac que le vapotage occasionnel.
Parmi les 19 études qui incluaient une catégorie de vapotage quotidien, 17 ont fait état d’une association positive entre le vapotage et le sevrage tabagique. L’article conclut que « l’utilisation quotidienne de NVP peut favoriser le sevrage tabagique ».
Bates a fait valoir que la persistance du double usage peut parfois refléter une dépendance plus forte à la nicotine plutôt qu’un échec.
Il a déclaré : « Les personnes qui pratiquent ce que l’on appelle le double usage peuvent avoir l’impression que le vapotage les empêche d’arrêter complètement, alors que cela signifie simplement qu’elles sont plus dépendantes du tabac et que, sans le vapotage, elles continueraient à fumer comme si de rien n’était ».
Cette distinction est importante car les études d’observation peuvent avoir du mal à distinguer la cause de la corrélation.
Les fumeurs les plus lourds sont peut-être plus susceptibles de fumer et d’avoir du mal à arrêter, ce qui donne l’impression que le vapotage est inefficace, même s’il contribue à réduire la consommation de cigarettes.
L’étude a souligné à plusieurs reprises que la recherche par observation est vulnérable à ce type de problèmes de confusion.
Un ensemble de données, plusieurs conclusions
L’aspect le plus révélateur de l’analyse n’est peut-être pas simplement le fait que les études ne s’accordent pas, mais la façon dont les choix de recherche semblent influencer les résultats.
Le document décrit ces décisions comme des « degrés de liberté du chercheur ».
Les différentes équipes ont choisi des populations différentes, des définitions différentes du vapotage, des résultats différents en matière d’arrêt du tabac, des covariables différentes et des méthodes statistiques différentes.
Il en résulte que les études utilisant les mêmes données sous-jacentes ont souvent produit des titres contradictoires. Les auteurs mettent en garde contre la tentation de s’appuyer sur une seule analyse PATH pour faire des déclarations à l’emporte-pièce sur le vapotage et le sevrage tabagique.
« Il est conseillé aux chercheurs de ne pas faire d’affirmations générales sur la base d’une seule analyse de l’étude PATH sur l’utilisation des NVP et le sevrage tabagique », indique l’article.
Selon les auteurs, les chercheurs doivent plutôt examiner les tendances observées dans plusieurs études et comprendre quels choix méthodologiques peuvent être à l’origine des différences.
Le document appelle également à une plus grande transparence, à des normes d’information plus claires et à des pratiques analytiques plus ouvertes.
Ce que cela signifie pour la politique de la vape
Le débat s’étend bien au-delà du monde universitaire. Les études d’observation utilisant les données PATH ont joué un rôle majeur dans l’orientation des discussions publiques sur la réglementation du vapotage, la politique de sevrage tabagique et la perception des risques.
Certaines analyses suggérant que le vapotage n’aide pas les fumeurs à arrêter de fumer ont été largement citées dans les arguments en faveur d’un renforcement des restrictions sur les produits de vapotage.
Mais si certains modèles d’étude ne prennent pas systématiquement en compte les personnes qui ont réussi à changer de mode de vie, les critiques soutiennent que les décideurs politiques risquent d’obtenir une image incomplète de la manière dont le vapotage fonctionne dans les populations du monde réel.
L’étude ne prétend pas que le vapotage aide définitivement tous les fumeurs à arrêter de fumer, et elle ne rejette pas non plus les difficultés liées à l’étude du comportement à long terme vis-à-vis de la nicotine. En fait, les auteurs soulignent à plusieurs reprises les limites de la recherche par observation et la nécessité d’améliorer les méthodes.
Mais l’article soulève une possibilité importante : certains fumeurs qui réussissent à abandonner la cigarette peuvent effectivement disparaître des cadres de recherche couramment utilisés.
Si tel est le cas, cela pourrait expliquer pourquoi les débats sur la santé publique concernant le vapotage semblent souvent si contradictoires, même lorsque les chercheurs analysent les mêmes données.
Arielle Selya est employée par Pinney Associates, qui conseille Juul Labs sur la réduction des risques liés au tabac. Elle est également conseillère scientifique auprès du Forum mondial sur la nicotine. Les opinions qu’elle exprime ici sont les siennes et ne reflètent pas nécessairement celles de ses clients ou de ses employeurs.
