Una nueva e importante revisión de la investigación sobre el vapeo en EE.UU. plantea preguntas incómodas sobre el diseño de algunos de los estudios más influyentes sobre el vapeo y el abandono del tabaco, y sobre si pueden estar pasando por alto sistemáticamente a personas que dejan de fumar con éxito al pasarse al vapeo.
El trabajo, publicado en la revista Nicotine & Tobacco Research, examinó 28 estudios que utilizaban datos del estudio estadounidense Population Assessment of Tobacco and Health (PATH), uno de los mayores conjuntos de datos sobre el comportamiento tabáquico del mundo.
Al profundizar en los documentos, los investigadores descubrieron algo importante. Los estudios que utilizaban el mismo conjunto de datos subyacente a menudo llegaban a conclusiones completamente distintas sobre si el vapeo ayuda a dejar de fumar. Algunos concluyeron que el vapeo fomentaba el abandono del tabaco. Otros no encontraron ningún efecto. Dos incluso sugirieron que el vapeo podría dificultar el abandono del tabaco.
Pero cuando los investigadores examinaron más detenidamente cómo se habían construido esos estudios, surgió un patrón. Los estudios que incluían a fumadores, independientemente de que tuvieran intención de dejar de fumar, tenían muchas más probabilidades de descubrir que el vapeo ayudaba a dejar de fumar. Mientras tanto, los estudios restringidos sólo a los fumadores que ya planeaban dejar de fumar tenían muchas menos probabilidades de detectar un beneficio.
Los hallazgos van al corazón de un debate creciente en la investigación sobre el tabaco, que es: ¿están algunos estudios pasando por alto involuntaria o estructuralmente la forma en que funciona el vapeo en el mundo real?
El problema de fijarse sólo en los «que abandonan»
El Estudio PATH está considerado uno de los proyectos de investigación sobre el tabaco más importantes de Estados Unidos. Desde 2013, ha seguido a decenas de miles de estadounidenses a lo largo de múltiples oleadas de encuestas, recogiendo información detallada sobre el consumo de tabaco, vapeo y nicotina.
Como el conjunto de datos está a disposición del público, muchos equipos de investigación diferentes lo han analizado de forma independiente. Esto ha creado una situación peculiar en la que los investigadores estudian a menudo la misma población, pero llegan a conclusiones muy diferentes.
La nueva revisión intentó comprender por qué. Los investigadores identificaron 38 análisis distintos de 28 artículos que utilizaban datos de PATH para examinar si el vapeo estaba relacionado con el abandono del tabaco. En general, el 63,2% informó de una asociación positiva entre vapear y dejar de fumar.
Pero las diferencias se hicieron mucho más dramáticas cuando los investigadores examinaron a quién incluían los estudios.
Entre los estudios que utilizaron datos de los participantes independientemente de su intención de dejar de fumar, el 85% informó de resultados positivos que relacionaban el vapeo con el abandono del tabaco. Pero entre los estudios limitados a los fumadores que ya tenían intención de dejar de fumar, sólo el 35,3% halló una asociación positiva.
La revisión concluyó que «los estudios que restringían los participantes a aquellos con intención de dejar de fumar tenían menos probabilidades de observar una asociación entre el uso de la NVP y el abandono, en comparación con los estudios que incluían participantes independientemente de su intención de dejar de fumar».
Para los críticos de los estrechos modelos de abandono, se trata de una distinción crucial. La científica del comportamiento Arielle Selya dijo que los resultados ilustran cómo las decisiones de investigación aparentemente técnicas pueden condicionar mucho las conclusiones.
Dijo: «Este artículo de revisión demostró que una cuestión clave en los estudios sobre si los cigarrillos electrónicos conducen a dejar de fumar es si se incluye o no a las personas que utilizaban cigarrillos electrónicos con la intención específica preplanificada de dejar de fumar.
«Sólo alrededor del 15% de los adultos que fuman tienen previsto dejar de fumar en el próximo mes, y sólo una fracción de ellos utilizará cigarrillos electrónicos en su intento de dejar de fumar. Pero si incluimos a todos los que utilizaron cigarrillos electrónicos -independientemente del motivo-, las pruebas de que los cigarrillos electrónicos pueden ayudar a dejar de fumar son mucho más sólidas, incluso mediante el «cambio accidental».»
El problema del «abandonador accidental
La idea del «abandono accidental» parece central en el debate. La investigación tradicional sobre el abandono del tabaquismo suele tratar el abandono como un acontecimiento médico planificado: un fumador decide dejarlo, utiliza una ayuda para dejar de fumar e intenta la abstinencia.
Pero el vapeo no siempre encaja perfectamente en ese modelo. Algunos fumadores empiezan a vapear por motivos no relacionados con el abandono formal -curiosidad, comodidad, coste, razones sociales, preferencias de sabor o reducción del olor a humo- y con el tiempo reducen o abandonan gradualmente los cigarrillos.
Según los defensores de la reducción de daños, esos fumadores pueden desaparecer de los análisis si los investigadores sólo estudian a las personas que declaran explícitamente su intención de dejar de fumar.
Clive Bates afirmó que esta distinción es fundamental. «Hay pocas dudas de que el vapeo ha ido desplazando al tabaquismo en la población estadounidense, con mayor éxito a edades más tempranas», afirmó.
«Sin embargo, es posible ocultar este efecto manipulando encuestas como la PATH. Si sólo te fijas en las personas que dicen que intentan dejar de fumar, pasarás por alto a un gran número de personas que sólo quieren utilizar la nicotina de otra forma y que se desvían hacia el abandono del tabaco porque prefieren vapear.
«Estas personas se convierten en lo que a veces llamamos personas que dejan de fumar accidentalmente. A menudo son los que más cambian, ya que probablemente habrían seguido fumando indefinidamente.»
Bates argumentó que tratar el vapeo puramente como una terapia para dejar de fumar no tiene en cuenta cuántos consumidores lo utilizan realmente.
Dijo: «El vapeo no es principalmente una ayuda para dejar de fumar; es una forma diferente y de menor riesgo de consumir nicotina. Por tanto, si los investigadores lo tratan como una ayuda para dejar de fumar, obtendrán resultados distorsionados».
Pasar por alto a los que cambian entre oleadas de encuestas
Otra cuestión destacada tanto por la revisión como por los expertos externos tiene que ver con el calendario.
El estudio PATH recoge datos en oleadas, normalmente separadas por largos intervalos. Esto supone un reto cuando el comportamiento nicotínico cambia rápidamente.
Un fumador puede pasarse al vapeo, dejar de fumar por completo y más tarde dejar de vapear también, todo ello entre oleadas de encuestas. Si los investigadores sólo observan a la persona al principio y al final de ese periodo, el cambio en sí puede no aparecer nunca en los datos.
La revisión reconoció que las elecciones de diseño de los estudios en cuanto al momento, las definiciones de exposición y las mediciones de los resultados variaban ampliamente entre los análisis.
Selya dijo que esto puede crear un importante punto ciego.
«Las decisiones sobre el diseño y el análisis de los estudios pueden tener a veces una enorme influencia sobre lo que muestran los resultados y las conclusiones que se extraen», dijo.
«En este caso se trata de quién está incluido en el análisis, pero también hay otras cuestiones. Por ejemplo, la forma en que se suele analizar el PATH a menudo no capta a las personas que cambiaron con éxito rápidamente y entre encuestas PATH, y como resultado se sobremuestrea a las personas que fuman cigarrillos o tienen un consumo dual durante periodos más largos.»
Bates planteó una preocupación similar. «El vapeo también ha tenido éxito como ayuda para dejar de fumar por completo, como una especie de terapia de sustitución de nicotina mejorada», dijo.
«Sin embargo, hay varias formas de pasar por alto accidentalmente o de ocultar deliberadamente este efecto. Por ejemplo, si se utiliza el vapeo durante un breve periodo de tiempo entre oleadas sucesivas de la encuesta PATH, puede parecer que una persona que ha pasado de fumar a la abstinencia total nunca ha tocado un vape».
Esta cuestión puede ser especialmente importante cuando se estudia a fumadores que utilizan vapes temporalmente como herramientas transitorias y no como sustitutos a largo plazo.
El debate sobre el doble uso
Una de las cuestiones más controvertidas de la investigación sobre el vapeo es el llamado «doble uso», es decir, cuando las personas fuman cigarrillos y vapean a la vez. Los críticos a veces interpretan el uso dual como una prueba de que el vapeo impide a los fumadores dejar de fumar por completo.
Pero la revisión sugiere que la realidad puede ser más complicada. Los autores observaron que muchos estudios diferían sustancialmente en cómo definían la exposición al vapeo, los resultados del tabaquismo y los patrones de uso. Algunos examinaron el vapeo diario, otros el uso ocasional, otros los patrones de comportamiento de varias olas.
Es importante destacar que la revisión halló que el vapeo diario estaba mucho más estrechamente relacionado con el abandono que el uso ocasional.
De los 19 estudios que incluían una categoría de consumo diario, 17 informaron de una asociación positiva entre el consumo y el abandono del tabaco. El documento concluyó que «el consumo diario de VNP puede favorecer el abandono del tabaco».
Bates argumentó que el consumo dual persistente puede reflejar a veces una mayor dependencia de la nicotina y no un fracaso.
Dijo: «Puede parecer que las personas que practican el llamado doble uso vaping les impide dejar de fumar por completo, aunque normalmente sólo significa que son más dependientes del tabaco y, sin vapes, seguirían fumando como de costumbre.»
Esta distinción es importante porque los estudios observacionales pueden tener dificultades para separar la causa de la correlación.
Los fumadores más pesados pueden tener más probabilidades tanto de vapear como de luchar para dejar de fumar, lo que hace que el vapeo parezca ineficaz aunque esté ayudando a reducir el consumo de cigarrillos.
La revisión subrayó repetidamente que la investigación observacional es vulnerable a este tipo de problemas de confusión.
Un conjunto de datos, muchas conclusiones
Tal vez el aspecto más revelador de la revisión no sea simplemente que los estudios no estaban de acuerdo, sino lo drásticamente que las opciones de investigación parecían influir en las conclusiones.
El documento describe estas decisiones como «grados de libertad del investigador».
Los distintos equipos seleccionaron poblaciones distintas, definiciones distintas del vapeo, resultados distintos del abandono, covariables distintas y métodos estadísticos distintos.
El resultado fue que los estudios que utilizaban los mismos datos subyacentes producían a menudo titulares contradictorios. Los autores advirtieron del peligro de basarse en un único análisis PATH para hacer afirmaciones generalizadas sobre el vapeo y el abandono del tabaco.
«Se desaconseja a los investigadores hacer afirmaciones amplias basadas en un único análisis del estudio PATH sobre el uso de la NVP y el abandono del tabaquismo», afirma el documento.
En su lugar, los autores argumentaron que los investigadores deben examinar los patrones de múltiples estudios y comprender qué elecciones metodológicas pueden estar impulsando las diferencias.
El documento también pedía una mayor transparencia, unas normas de información más claras y unas prácticas analíticas más abiertas.
Qué significa para la política de vapeo
El debate va mucho más allá del mundo académico. Los estudios observacionales que utilizan datos del PATH han desempeñado un papel importante en la configuración de los debates públicos sobre la regulación del vapeo, la política para dejar de fumar y las percepciones del riesgo.
Algunos análisis que sugieren que el vapeo no ayuda a los fumadores a dejar de fumar se han citado ampliamente en argumentos a favor de restricciones más estrictas de los productos de vapeo.
Pero si determinados diseños de estudio omiten sistemáticamente a los consumidores que han tenido éxito, los críticos sostienen que los responsables políticos pueden estar obteniendo una imagen incompleta de cómo funciona el vapeo en las poblaciones del mundo real.
La revisión no afirma que el vapeo ayude definitivamente a todos los fumadores a dejar de fumar, ni descarta los retos de estudiar el comportamiento nicotínico a largo plazo. De hecho, los autores subrayan repetidamente las limitaciones de la investigación observacional y la necesidad de mejores métodos.
Pero el documento plantea una posibilidad importante: algunos fumadores que consiguen dejar atrás los cigarrillos pueden desaparecer efectivamente de los marcos de investigación utilizados habitualmente.
Y si esto es así, podría ayudar a explicar por qué los debates sobre salud pública en torno al vapeo a menudo parecen tan contradictorios, incluso cuando los investigadores analizan los mismos datos.
Arielle Selya es empleada de Pinney Associates, que asesora a Juul Labs sobre la reducción de daños del tabaco. También es asesora científica del Foro Mundial sobre la Nicotina. Sus opiniones aquí expresadas son suyas y no reflejan necesariamente las de sus clientes o empleadores.
