Un’importante revisione della ricerca sul vaping negli Stati Uniti sta sollevando domande scomode sul modo in cui sono stati concepiti alcuni degli studi più influenti sul vaping e sulla cessazione del fumo, e sul fatto che potrebbero trascurare sistematicamente le persone che smettono di fumare con successo passando al vaping.
Il lavoro, pubblicato sulla rivista Nicotine & Tobacco Research, ha esaminato 28 studi utilizzando i dati dello studio statunitense Population Assessment of Tobacco and Health (PATH), uno dei più grandi database al mondo sul comportamento nei confronti del tabacco.
Scavando nei documenti, i ricercatori hanno scoperto qualcosa di importante. Gli studi che utilizzavano lo stesso set di dati di base spesso giungevano a conclusioni completamente diverse sul fatto che il vaping aiutasse le persone a smettere di fumare. Alcuni hanno concluso che il vaping favorisce la cessazione del fumo. Altri non hanno riscontrato alcun effetto. Due hanno addirittura suggerito che il vaping potrebbe ostacolare l’abbandono del fumo.
Ma quando i ricercatori hanno analizzato più da vicino come erano stati costruiti questi studi, è emerso uno schema. Gli studi che includevano i fumatori, indipendentemente dal fatto che avessero intenzione di smettere, avevano molte più probabilità di scoprire che il vaping aiutava le persone a smettere di fumare. Nel frattempo, gli studi limitati ai soli fumatori che avevano già intenzione di smettere avevano molte meno probabilità di rilevare un beneficio.
I risultati vanno al cuore di un dibattito crescente nella ricerca sul tabacco, ovvero: alcuni studi mancano involontariamente, o strutturalmente, il modo in cui il vaping funziona nel mondo reale?
Il problema di guardare solo a chi “abbandona”
Il PATH Study è considerato uno dei più importanti progetti di ricerca sul tabacco negli Stati Uniti. Dal 2013, ha seguito decine di migliaia di americani in diverse ondate di indagine, raccogliendo informazioni dettagliate sul fumo, il vaping e l’uso di nicotina.
Poiché il set di dati è disponibile pubblicamente, molti team di ricerca diversi lo hanno analizzato in modo indipendente. Questo ha creato una situazione particolare in cui i ricercatori spesso studiano la stessa popolazione ma giungono a conclusioni molto diverse.
La nuova revisione ha cercato di capire perché. I ricercatori hanno identificato 38 analisi distinte di 28 articoli che utilizzavano i dati PATH per verificare se il vaping fosse collegato alla cessazione delle sigarette. Complessivamente, il 63,2% ha riportato un’associazione positiva tra il vaping e la cessazione del fumo.
Ma le differenze sono diventate molto più drammatiche quando i ricercatori hanno esaminato i soggetti inclusi negli studi.
Tra gli studi che hanno utilizzato i dati dei partecipanti indipendentemente dall’intenzione di smettere, l’85% ha riportato risultati positivi che collegano il vaping alla cessazione del fumo. Ma tra gli studi limitati ai fumatori già intenzionati a smettere, solo il 35,3% ha riscontrato un’associazione positiva.
La revisione ha concluso che “gli studi che hanno limitato i partecipanti a coloro che avevano l’intenzione di smettere di fumare avevano meno probabilità di osservare un’associazione tra l’uso di NVP e la cessazione rispetto agli studi che includevano i partecipanti indipendentemente dall’intenzione di smettere”.
Per i critici dei modelli di cessazione ristretti, questa è una distinzione cruciale. La scienziata comportamentale Arielle Selya ha affermato che i risultati illustrano come le decisioni apparentemente tecniche della ricerca possano influenzare pesantemente le conclusioni.
L’autrice ha dichiarato: “Questo articolo di revisione ha dimostrato che una questione fondamentale negli studi che si occupano di stabilire se le sigarette elettroniche portano a smettere di fumare è se si includono o meno le persone che utilizzano le sigarette elettroniche con l’intenzione specifica e pre-pianificata di smettere di fumare.
“Solo il 15% circa degli adulti che fumano ha intenzione di smettere di fumare nel prossimo mese e solo una parte di questi utilizzerà le sigarette elettroniche nel tentativo di smettere. Ma se si includono tutti coloro che hanno usato le sigarette elettroniche, indipendentemente dal motivo, le prove sono molto più solide che le sigarette elettroniche possono aiutare le persone a smettere di fumare, anche attraverso il “passaggio accidentale””.
Il problema dell'”abbandono accidentale”
L’idea della “cessazione accidentale” appare centrale nel dibattito. La ricerca tradizionale sulla disassuefazione dal fumo tratta spesso la disassuefazione come un evento medico pianificato: un fumatore decide di smettere, utilizza un ausilio per la disassuefazione e tenta l’astinenza.
Ma non sempre il vaping si adatta perfettamente a questo modello. Alcuni fumatori iniziano a praticare il vaping per motivi non legati all’abbandono formale della sigaretta (curiosità, convenienza, costo, motivi sociali, preferenze di gusto o riduzione dell’odore del fumo) e con il tempo riducono o abbandonano gradualmente le sigarette.
Secondo i sostenitori della riduzione del danno, questi fumatori possono scomparire dalle analisi se i ricercatori studiano solo le persone che dichiarano esplicitamente l’intenzione di smettere di fumare.
Clive Bates ha affermato che questa distinzione è fondamentale. “Ci sono pochi dubbi sul fatto che il vaping stia soppiantando il fumo nella popolazione americana, con un successo maggiore nelle fasce d’età più giovani”, ha affermato.
“Tuttavia, è possibile nascondere questo effetto manipolando i sondaggi come il PATH. Se si considerano solo le persone che dichiarano di voler smettere di fumare, si perderà un numero enorme di persone che desiderano semplicemente utilizzare la nicotina in modo diverso e che si allontanano dal fumo perché preferiscono il vaping.
“Queste persone diventano ciò che a volte chiamiamo “smettitori accidentali”. Spesso sono i più importanti a smettere, perché probabilmente avrebbero continuato a fumare a tempo indeterminato”.
Bates ha sostenuto che trattare il vaping solo come una terapia di disassuefazione non fa capire come molti consumatori lo utilizzino effettivamente.
Ha dichiarato: “Il vaping non è principalmente un aiuto per smettere di fumare; è un modo diverso e meno rischioso di usare la nicotina. Quindi, se i ricercatori lo trattano come un aiuto per smettere di fumare, produrranno risultati distorti”.
Mancano i commutatori tra le ondate del sondaggio
Un altro problema evidenziato sia dalla revisione che dagli esperti esterni riguarda la tempistica.
Lo studio PATH raccoglie i dati a ondate, tipicamente separate da lunghi intervalli. Questo crea una sfida quando il comportamento nei confronti della nicotina cambia rapidamente.
Un fumatore può passare al vaping, smettere di fumare del tutto e successivamente smettere anche di farlo, il tutto tra un’indagine e l’altra. Se i ricercatori osservano la persona solo all’inizio e alla fine di quel periodo, il passaggio stesso potrebbe non comparire mai nei dati.
La revisione ha riconosciuto che le scelte di progettazione degli studi in merito alla tempistica, alla definizione dell’esposizione e alle misurazioni degli esiti variano notevolmente tra le varie analisi.
Selya ha detto che questo può creare un importante punto cieco.
“Le decisioni relative alla progettazione e all’analisi dello studio possono talvolta avere un’enorme influenza sui risultati e sulle conclusioni che vengono tratte”, ha affermato l’autrice.
“In questo caso si tratta di chi viene incluso nell’analisi, ma ci sono anche altri problemi. Ad esempio, il modo in cui si analizza il PATH spesso non coglie le persone che hanno cambiato rapidamente e tra un’indagine PATH e l’altra, e di conseguenza sovracampiona le persone che fumano sigarette o che fanno un doppio uso per periodi più lunghi”.
Bates ha espresso una preoccupazione simile. “Il vaping ha avuto successo anche come aiuto per smettere completamente di fumare, come una sorta di terapia sostitutiva della nicotina potenziata”, ha detto.
“Tuttavia, ci sono diversi modi per perdere accidentalmente o nascondere deliberatamente questo effetto. Ad esempio, se il vaping viene utilizzato per un breve periodo di tempo tra le ondate successive del sondaggio PATH, potrebbe sembrare che una persona che è passata dal fumo alla completa astinenza non abbia mai toccato un vape”.
Questo problema può essere particolarmente importante quando si studiano i fumatori che usano i vapes temporaneamente come strumenti di transizione piuttosto che come sostituti a lungo termine.
Il dibattito sul doppio uso
Una delle questioni più controverse nella ricerca sul vaping è il cosiddetto “doppio uso”, ovvero quando le persone fumano sigarette e svapano. I critici a volte interpretano il doppio uso come una prova che il vaping impedisce ai fumatori di smettere completamente.
Ma la revisione suggerisce che la realtà potrebbe essere più complicata. Gli autori hanno notato che molti studi differiscono sostanzialmente nel modo in cui definiscono l’esposizione al vaping, gli esiti del fumo e i modelli di utilizzo. Alcuni hanno esaminato il vaping quotidiano, altri l’uso occasionale, altri ancora i modelli comportamentali a più ondate.
È importante notare che la revisione ha rilevato che il vaping quotidiano è associato in modo molto più forte all’abbandono dell’attività rispetto all’uso occasionale.
Tra i 19 studi che includevano una categoria di vaping giornaliero, 17 hanno riportato un’associazione positiva tra il vaping e la cessazione del fumo. Il documento conclude che “l’uso quotidiano di NVP può favorire la cessazione del fumo”.
Bates ha sostenuto che il doppio uso persistente può talvolta riflettere una dipendenza da nicotina più pesante piuttosto che un fallimento.
Ha detto: “Le persone che sono impegnate nel cosiddetto dual use possono avere l’impressione che il vaping impedisca loro di smettere completamente, ma di solito significa solo che sono più dipendenti dal fumo e, senza vapes, continuerebbero a fumare come al solito”.
Questa distinzione è importante perché gli studi osservazionali possono avere difficoltà a separare la causa dalla correlazione.
I fumatori più pesanti potrebbero essere più propensi sia a svapare che a fare fatica a smettere, facendo apparire il vaping inefficace anche se sta aiutando a ridurre il consumo di sigarette.
La revisione ha sottolineato più volte che la ricerca osservazionale è vulnerabile a questi tipi di problemi di confondimento.
Un set di dati, molte conclusioni
Forse l’aspetto più rivelatore della revisione non è semplicemente il fatto che gli studi sono in disaccordo, ma il modo in cui le scelte di ricerca sembrano influenzare i risultati.
Il documento descrive queste decisioni come “gradi di libertà del ricercatore”.
I diversi team hanno selezionato popolazioni diverse, definizioni diverse di vaping, esiti diversi di cessazione, covariate diverse e metodi statistici diversi.
Il risultato è che gli studi che utilizzano gli stessi dati di base spesso producono titoli contrastanti. Gli autori hanno messo in guardia dall’affidarsi a una singola analisi PATH per fare affermazioni generiche sul vaping e sulla cessazione del fumo.
“Si consiglia ai ricercatori di non fare affermazioni generiche basate su una singola analisi del PATH Study sull’uso di NVP e sulla cessazione del fumo”, si legge nel documento.
Gli autori sostengono invece che i ricercatori devono esaminare gli schemi di più studi e capire quali scelte metodologiche possono determinare le differenze.
Il documento chiede inoltre una maggiore trasparenza, standard di rendicontazione più chiari e pratiche analitiche più aperte.
Cosa significa per la politica del vape
Il dibattito si estende ben oltre il mondo accademico. Gli studi osservazionali che utilizzano i dati PATH hanno svolto un ruolo importante nel dare forma alle discussioni pubbliche sulla regolamentazione del vaping, sulle politiche di disassuefazione dal fumo e sulla percezione del rischio.
Alcune analisi che suggeriscono che il vaping non aiuta i fumatori a smettere sono state ampiamente citate nelle argomentazioni a favore di restrizioni più severe sui prodotti da svapo.
Ma se alcuni disegni di studio mancano sistematicamente di chi passa al vaping, i critici sostengono che i politici potrebbero avere un’immagine incompleta di come il vaping funziona nelle popolazioni reali.
La revisione non sostiene che il vaping aiuti definitivamente tutti i fumatori a smettere, né ignora le sfide dello studio del comportamento a lungo termine nei confronti della nicotina. Infatti, gli autori sottolineano più volte i limiti della ricerca osservazionale e la necessità di metodi migliori.
Ma il documento solleva un’importante possibilità: alcuni fumatori che abbandonano con successo le sigarette possono effettivamente scomparire dai quadri di ricerca comunemente utilizzati.
E se ciò accade, potrebbe spiegare perché i dibattiti sulla salute pubblica relativi al vaping appaiono spesso così contraddittori, anche quando i ricercatori analizzano gli stessi dati.
Arielle Selya è una dipendente di Pinney Associates, che fornisce consulenza a Juul Labs per la riduzione dei danni da tabacco. È inoltre consulente scientifico del Global Forum on Nicotine. Le sue opinioni sono personali e non riflettono necessariamente quelle dei suoi clienti o datori di lavoro.
