Zwolennik zdrowia publicznego Clive Bates, założyciel wpływowego bloga The Counterfactual, dołącza do Petera Becketta z Clearing the Air w szczerej dyskusji na temat obecnych bitew w świecie redukcji szkód wyrządzanych przez tytoń.
Peter Beckett: Clive, witamy w Clearing the Air.
Clive Bates: Świetnie cię widzieć, Peter.
Peter Beckett : Z niecierpliwością czekaliśmy na twój występ. Blog, który prowadzisz, wywarł ogromny wpływ na świat redukcji szkód. Nazywa się The Counterfactual. Co to jest Counterfactual?
Clive Bates: Counterfactual to moja marka, moja organizacja, moje doradztwo i moja praktyka rzecznicza. To narzędzie, dzięki któremu pracuję nad zdrowiem publicznym, energią, klimatem i tak dalej. Kontrfaktyczność to koncepcja w kształtowaniu polityki, w której rozważa się, co by się stało, gdyby nie było rzeczy, na której się koncentrujemy. Tak więc typowym kontrfaktycznym scenariuszem w naszym świecie byłoby to, co stałoby się z paleniem wśród młodzieży w przypadku braku waporyzacji.
Peter Beckett: Jak myślisz, co by się stało z paleniem wśród młodzieży?
Clive Bates: Palenie wśród młodzieży byłoby znacznie wyższe niż obecnie na całym świecie, gdyby nie vaping.
Peter Beckett: Dobra, jest jeszcze jedna kontrfaktyczna sytuacja, o której myślałem, słuchając podcastu na temat historii przemysłu tytoniowego. Wydaje mi się, że grzechem pierworodnym przemysłu tytoniowego nie było sprzedawanie papierosów, ale kłamanie na temat tego, jak okropne są papierosy, kiedy już to odkryli. Może gdyby zrobili to inaczej, bylibyśmy dziś w zupełnie innym świecie. Jak myślisz, gdzie moglibyśmy teraz żyć, gdyby ten scenariusz się ziścił i może nie uważalibyśmy nikotyny za wroga?
Clive Bates: Cóż, ewolucja poglądów w przemyśle tytoniowym polega na tym, że przeszli oni z pozycji tendencyjności potwierdzającej, w której odrzucali stale rosnące dowody na to, że te produkty są niezwykle szkodliwe, do pozycji oszustwa ochronnego. Cała ich historia kłamstw, przeinaczeń i siania wątpliwości stała się znana jako handlarze wątpliwościami. W pewnym sensie taka jest ludzka natura. Uważam jednak, że upierali się przy tym zbyt długo. W pewnym momencie powinni byli powiedzieć, że gra się skończyła i zaakceptować, tak jak teraz, że ich produkty są szkodliwe i ostrzec przed nimi. Trudno przewidzieć, jak potoczyłaby się historia przemysłu tytoniowego, gdyby to zrobili. Myślę, że byliby w lepszej sytuacji niż obecnie. To, co wpędziło ich w spory sądowe i kłopoty, to kłamstwa i wprowadzanie w błąd. Można to powiedzieć z perspektywy czasu, ale to, jak musieli sobie z tym radzić, gdy to się do nich zbliżało, postrzegane jako egzystencjalne zagrożenie dla ich biznesu, było bardzo trudne.
Peter Beckett: Rozumiem, że byłoby to trudne. Ale uważam, że kontrfaktyczny scenariusz jest interesujący, ponieważ wydaje się, że w świecie zdrowia publicznego istnieje podział na tych, którzy chcą świata wolnego od dymu tytoniowego i tych, którzy chcą świata wolnego od nikotyny. Zastanawiam się, czy w takim kontrfaktycznym scenariuszu nie bylibyśmy znacznie bliżej myślenia, że to, czego faktycznie potrzebujemy, to świat wolny od dymu tytoniowego i akceptacja faktu, że niektórzy ludzie racjonalnie decydują się na używanie nikotyny. Musimy po prostu przejść do najbezpieczniejszego sposobu konsumpcji. Woreczki mogły istnieć 70 lat temu, ale nie istniały. Może gdyby coś z tym zrobili, bylibyśmy w tym miejscu od 30 lub 40 lat.
Clive Bates: To prawda, ale teraz jesteśmy w takiej sytuacji, Peter. Należy pamiętać, że zdecydowana większość instytucji zajmujących się kontrolą tytoniu nie chce iść tą drogą. Nie chce oddzielać saszetek z nikotyną, które niosą ze sobą minimalne ryzyko, od papierosów, które niosą ze sobą bardzo wysokie ryzyko. Chce je wszystkie wrzucić do jednego worka jako ogólnie niebezpieczne produkty nikotynowe. To, do czego moim zdaniem dochodzisz, to naprawdę interesujące spostrzeżenie: fakt, że w przeszłości istniało wiele celów i motywacji, które wszystkie wskazywały ten sam kierunek. Można być przeciwnikiem palenia, tytoniu, raka lub uzależnienia. Można było być działaczem na rzecz praw osób niepalących, martwić się o dzieci lub nienawidzić korporacji. Wszystko to było zjednoczone, gdy przemysł tytoniowy produkował głównie papierosy. To, co wydarzyło się później, to fakt, że w miarę rozchodzenia się tych konfliktów, musisz teraz dokonywać aktywnych wyborów dotyczących tego, czy jesteś przeciwko paleniu, tytoniowi czy nikotynie. Problem polega na tym, że instytucja kontroli tytoniu nie poradziła sobie dobrze z tą dekonfliktacją. Zasadniczo powiedział: lubimy to, co było wcześniej, kiedy wszystko po tej stronie było okropne.
Clive Bates: Byliśmy sprawiedliwi i nie musieliśmy dokonywać żadnych trudnych wyborów. Niestety, w tym miejscu jesteśmy dzisiaj. Gdyby dekonflikt nastąpił wcześniej, nie wiem, czy byłoby inaczej. Mieliśmy próbę z tym związaną ze snusem. W Wielkiej Brytanii pod koniec lat 80. wybuchła ogromna panika moralna, która doprowadziła do zakazu w Wielkiej Brytanii, a następnie na poziomie UE w 1992 r., mimo że w tamtym czasie istniało wiele dowodów. Ludzie postrzegali to jako zwycięstwo, ponieważ coś zostało zakazane. Była to bezpieczniejsza alternatywa dla palenia, odpowiedzialna za obniżenie wskaźnika palenia w krajach skandynawskich. Niemniej jednak ludzie nadal chcieli uciec od faktu, że pokonali trochę tytoniu lub nikotyny. Zakaz ten został zaostrzony w 2001 roku i ponownie w 2014 roku. Prawdopodobnie pozostanie w mocy wraz z trzecią dyrektywą w sprawie wyrobów tytoniowych w 2027 roku. Nikt nie wyciągnął z tego żadnych wniosków ani nie uznał za interesujące oddzielenie nikotyny od szkodliwości i oparcie polityki na ograniczaniu szkodliwości.
Peter Beckett : To, co uważam za interesujące w tej obserwacji, to fakt, że często wyobrażam sobie ten rozłam w społeczności zdrowia publicznego, który nastąpił około 2009 roku. Ty jednak twierdzisz, że podziały istniały już wcześniej.
Clive Bates: Tak.
Peter Beckett : I po prostu nie musiałeś się nimi zajmować, gdy istniała zjednoczona jednostka.
Clive Bates: Zgadza się. Byłem dyrektorem ASH w latach 1997-2003 i pamiętam, jak próbowałem przedstawić argumenty, że w ramach rewizji dyrektywy z 2001 r. powinniśmy dążyć do zniesienia zakazu używania snusu. Jest to oczywiście skuteczne i znacznie mniej ryzykowne. Nie było w tym absolutnie żadnego interesu, ponieważ było to postrzegane jako wielka wygrana, aby coś zakazać, nawet jeśli była to głupia rzecz.
Peter Beckett: Czy powinniśmy po prostu zakazać papierosów i wycofać je z rynku na dobre?
Clive Bates: Są ludzie, którzy tak twierdzą. Niektórzy sugerują usunięcie całej nikotyny z papierosów, co zasadniczo oznacza zakaz palenia papierosów, ponieważ ludzie palą dla nikotyny. Problem polega na tym, że popyt nie znika. Popyt na nikotynę jest głęboki i odporny, a chociaż istnieje bardziej płynny popyt na każdy konkretny sposób jej przyjmowania, nie oznacza to, że popyt na papierosy spadłby do zera, gdyby ich zakazać.
Peter Beckett: Popyt na kokainę nie jest zerowy, a mimo to nadal jesteśmy zadowoleni z jej nielegalności. To, że jest na coś popyt, nie oznacza, że powinniśmy dopuszczać to na rynek.
Clive Bates: Cóż, pytanie brzmi: o jakim rynku mówimy? Istnieje rynek nikotyny, na którym ludzie będą łatwiej przechodzić między rodzajami nikotyny niż przechodzić od używania nikotyny do abstynencji. Ale istnieje również popyt na konkretne sposoby używania nikotyny, takie jak palenie papierosów lub cygar. Popyt ten nie spada do zera tylko dlatego, że zakazuje się jakiegoś produktu; cały popyt na nikotynę przepływa następnie do innych produktów. Ludzie lubią palić; jest to dla nich inny sposób niż para lub podgrzewany wyrób tytoniowy. W Australii jest świetny facet o nazwisku Wayne Hall, który odnosi się do tego myślenia o zakazie rzeczy jako „zwycięstwa przez polityczny majstersztyk”. Chodzi o to, że „po prostu usuniemy nikotynę z papierosów” lub „po prostu zamkniemy wszystkie punkty sprzedaży detalicznej, aby nikt nie wiedział, gdzie je kupić” lub „po prostu wprowadzimy zakaz pokoleniowy i ostatecznie wszystko zostanie zakazane”. To, o czym nigdy nie myślą, to reakcje behawioralne. Kiedy UE zakazała papierosów mentolowych, czy wszyscy ludzie, którzy lubią papierosy mentolowe, po prostu powiedzieli: „cóż, to koniec, nie będę już palić”?
Clive Bates: Nie, zwrócili się ku kartom mentolowym, kapsułkom mentolowym, a nawet nielegalnym papierosom mentolowym. Jeśli nie weźmie się pod uwagę reakcji behawioralnej na przepisy, można wpaść w niezły bałagan. Problem z prostym pomysłem zakazania papierosów polega na tym, że doprowadziłoby to do ogromnego bałaganu. Mamy na to dowód w Australii. W miarę jak podatki stają się coraz wyższe, zaczyna to przypominać formę prohibicji, ponieważ produkt staje się w zasadzie nieosiągalny. Obecnie w Australii rynek tytoniowy jest w 50-60% nielegalny, mimo że policja, służby celne i wywiadowcze walczą z przestępczością zorganizowaną.
Peter Beckett : Dlaczego więc Wielka Brytania była liderem w tej dziedzinie? Służyłeś w rządzie, a Wielka Brytania początkowo odgrywała wiodącą rolę dzięki jednostce ekonomii behawioralnej, a następnie proaktywnej roli w zachęcaniu do redukcji szkód. Co takiego zrobili, że inni tego nie zauważyli?
Clive Bates: Myślę, że to, co wydarzyło się w Wielkiej Brytanii, było połączeniem kilku wpływowych czynników. Istniał trzon naukowców, którzy byli protegowanymi Michaela Russella, którzy rozumieli, że nikotyna jest stosunkowo łagodnym narkotykiem, choć uzależniającym, ale szkody wyrządzane są przede wszystkim przez palenie. Jak słynnie powiedział Mike Russell, ludzie palą dla nikotyny, ale umierają dla substancji smolistych. Następnie mamy rozsądną organizację aktywistyczną, ASH UK, wspieraną przez Royal College of Physicians. Wreszcie, Behavioural Insights Unit, czyli jednostka nudge, uznała to za idealną politykę. Jest to polityka prewencyjna, w której ludzie zmniejszają ryzyko z własnej inicjatywy i na własny koszt, odciążając NHS.
Clive Bates: Ma wymiar nierówności zdrowotnych. Doskonale nadaje się do zmiany zachowań, ponieważ nie wiąże się z żadnymi wydatkami publicznymi – po prostu zmienia preferencje ludzi zgodnie z ich własnym zdrowiem. Doskonale. Następnie jest cała grupa ludzi, którzy mówią: „Nie lubimy wielkiego państwa”. Oto innowacja. Myślę, że ludzie po prostu na to przystali. W 2013 r. nastąpiła reakcja, chociaż początkowo w 2011 r. MHRA próbowała to zamknąć i powiedzieć, że wszystkie waporyzatory muszą być medyczne, co całkowicie zamknęłoby rynek. Następnie większość grup zdrowotnych w 2013 r. prowadziła kampanię na rzecz medykalizacji poprzez ostatnią dyrektywę w sprawie wyrobów tytoniowych. Nie wszystko poszło gładko, ale myślę, że uważali, że postępują słusznie. Uważali, że to właśnie sprawi, że redukcja szkód wyrządzanych przez tytoń będzie skuteczna. Myślę, że obaj pracowaliśmy nad tym, aby udowodnić, że gdyby to zrobili, to byłby kompletny bałagan.
Peter Beckett: Przedstawmy teraz sprawę. Dlaczego nie możemy mieć jakiejś licencji medycznej na te produkty? Co mogłoby pójść nie tak na rynku?
Clive Bates: Mamy już nikotynowe terapie zastępcze i to właśnie stworzył system licencji medycznych. Aby produkty były medyczne, muszą istnieć wskazania terapeutyczne, takie jak rzucenie palenia, i trzeba przeprowadzić badania kliniczne. Należy również obawiać się tak zwanej odpowiedzialności za nadużycia. Drugą stroną odpowiedzialności za nadużycia jest bycie atrakcyjną alternatywą dla papierosów. Producenci NRT nigdy nie mogą sprawić, by produkty były tak przyjemne. Trzeba używać uspokajającego brandingu dla regulatora leków. Wchodzi ona w percepcję konsumenta w zupełnie innym miejscu. Czy postrzegasz siebie jako pacjenta z zaburzeniem, które wymaga leczenia, czy jako konsumenta, który chce używać nikotyny w lepszy sposób niż palenie?
Peter Beckett: To jest sedno debaty. Zacząłem palić w wieku 11 lat, co teraz racjonalizuję jako reakcję na dziecięce ADHD. To była dla mnie racjonalna decyzja, aby nadal używać nikotyny i podoba mi się, że istnieje legalny przemysł, który może sprzedawać mi produkty, których lubię używać przy minimalnej szkodzie dla mojego zdrowia. Ale słyszymy, nawet od ludzi z branży, że idealnym stanem jest zerowe użycie nikotyny. Uważam, że to błąd.
Clive Bates: Zgadzam się, że to błąd. Myślę, że branża popełnia błąd, gdy tak mówi. Radzę wyjaśnić, dlaczego jest na to popyt. Organizacje antynikotynowe twierdzą, że nie ma prawdziwego popytu, a jedynie drapieżny marketing skierowany do młodych ludzi. Rzeczywistość jest zupełnie inna. Jest to substancja psychoaktywna, a ludzie lubią jej działanie. Uważają je za przyjemne, relaksujące lub modulujące nastrój. W przypadku schorzeń takich jak ADHD może działać stabilizująco. Niektórzy ludzie uzyskują korzyści poznawcze w zakresie pamięci i koncentracji. Nie popieram tego jako substancji; mówię tylko, że jest to wyjaśnienie, dlaczego istnieje na nią popyt. Ludzie używają jej ze względu na efekty hedonistyczne, poznawcze i sensoryczne.
Peter Beckett: Nie rozumiem, dlaczego ten argument nie jest podnoszony częściej. Linia zawsze była taka, że nikotyna jest zawsze zła, jeśli jeszcze jej nie używasz. Nie mogę tego uznać za zrównoważone.
Clive Bates: Nie, ale spójrzmy na to, jak radzimy sobie z alkoholem. Główny lekarz nie wstanie i nie powie: „Cóż, to jest coś, czego powinieneś używać, ponieważ sprawia, że czujesz się fajnie i myślisz, że jesteś zabawniejszy”, nawet jeśli tak nie jest. Musimy zrozumieć to jako zjawisko w społeczeństwie. Ludzie używają go, ponieważ działa na nich; sprawia, że czują się lepiej i lepiej funkcjonują. To jest podstawa popytu. Wszystko to, co mówi się o tym, że używanie nikotyny spadnie do zera, to nonsens. Musimy zdać sobie sprawę, że istnieje realistyczny popyt na tę substancję i jest on dość odporny. Po zaakceptowaniu tego faktu, wyzwaniem dla zdrowia publicznego jest udostępnienie go w akceptowalnej formie, która nie wywoła reakcji czarnego rynku. Obejmuje to nowych użytkowników; nastolatki próbują rzeczy, które robią dorośli, a niektórzy robią to dalej. To nie powinno być szokujące; tak samo dzieje się z alkoholem.
Clive Bates: To samo dzieje się z kofeiną i marihuaną. W zdrowiu publicznym musimy być pragmatyczni i zajmować się głównymi szkodami. Polityka nikotynowa powinna dotyczyć szkód. Można podjąć pewne działania prewencyjne, wprowadzić ograniczenia wiekowe i powstrzymać nieuzasadniony marketing, ale popyt nadal będzie istniał. Mam przeczucie, że z czasem popyt wzrośnie, ponieważ wraz z zanikiem palenia zniknie główny czynnik zniechęcający do używania nikotyny – szkody i aspekty antyspołeczne. Nie martwi mnie to, ponieważ używanie nikotyny będzie o wiele bezpieczniejsze niż w przypadku palenia.
Peter Beckett : Na zakończenie chciałbym zastanowić się nad wpływem debaty nikotynowej na zaufanie do instytucji i osób publicznych. W 2016 r. odbyła się kampania o nazwie Vapers for Britain, która zyskała poparcie ludzi, którzy poczuli się urażeni, że instytucje europejskie nazwały ich agentami Big Tobacco. Mieli poczucie, że system ich oszukuje. Biorąc pod uwagę, w jakim punkcie świata obecnie się znajdujemy, potrzebujemy zaufania do instytucji.
Clive Bates: Tak.
Peter Beckett : I zdałem sobie sprawę, że bardzo cię w to wprowadziłem. Ale czy istnieje ryzyko, że charakter tej debaty prowadzi do jeszcze większego populizmu?
Clive Bates: Myślę, że 94 miliony ludzi pali – mniej więcej co piąty dorosły w UE – i może 20 milionów lub więcej, którzy używają alternatyw. To ogromna liczba dorosłych, których decyzje zdrowotne dotyczące życia i śmierci są związane z polityką UE. Większość z nich jest nieświadoma lub niezainteresowana, ale UE podchodzi do tych dorosłych z pogardą dla ich dobra, używając retorycznych gambitów grup nacisku w brukselskim „umyśle roju”, jest nikczemna. W końcu trzeba będzie za to zapłacić. Widzieliśmy, jak komisarz ds. zdrowia mówi, że vaping, woreczki i podgrzewane wyroby tytoniowe mają porównywalne ryzyko do palenia. To nie może być bardziej absurdalne. Jest on najwyższym urzędnikiem w głównym organie regulacyjnym Europy. Jeśli taki jest standard rozumowania, nauki i argumentacji, to co ludzie mają z tym zrobić?
Clive Bates: [00:24:18] Zauważyłem, że żadna z brukselskich organizacji anty-wapingowych lub antynikotynowych nie zadała sobie trudu, aby go skorygować. Są całkiem zadowoleni z rozpowszechniania tych dezinformacji. W końcu dojdzie do pęknięcia, naruszenia zaufania. Ludzie będą pytać, dlaczego są w tej organizacji, głosując na ludzi, którzy odbierają im produkty, które zapewniają im zdrowie i bezpieczeństwo. Po co narażać się na kontakt z podejrzanymi postaciami z podziemia, które teraz dostarczają im pożądane produkty? Wpisuje się to w populistyczną narrację, dając wiatr w żagle ludziom takim jak Orbán czy Słowacy. Nie pomaga to UE w utrzymaniu poczucia profesjonalizmu i uczciwości, czego właśnie teraz potrzebuje.
Peter Beckett: Dziękuję bardzo.
Clive Bates: Miło mi, Peter. Dziękuję.
